周劍，康冬梅，王衛(wèi)東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院老年病科，合肥230001)

隨著近年糖尿病發(fā)病率快速上升，糖耐量受損(IGT)的老年患者人群也日漸擴(kuò)大，而此類老年人群常合并腎功能損害，但因隱匿性強(qiáng)，無明顯癥狀和體征，臨床常規(guī)肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白(UALB)常波動大，無法識別早期腎損害;尿微量白蛋白肌酐比(UmALB/Ucr)是反映腎臟功能相對穩(wěn)定指標(biāo);近年來研究發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C(CysC)是檢測腎功能穩(wěn)定靈敏指標(biāo);本文通過對84例老年IGT患者進(jìn)行血清CysC和尿mALB/cr檢測，探討兩者聯(lián)合檢測在該人群早期腎功能評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇入住我院干部病房2007年11月至2012年1月的老年IGT患者，男性61例，女性23例，年齡63～91歲，平均年齡(76.5±14.1)歲，IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年版中國糖尿病學(xué)會頒布防治指南，對照組選用干部體檢中血糖正常80例，男性62例，女性18例，年齡62～88歲，平均年齡(73.0 ±10.6)歲。

1.2 方法 所有觀察對象均空腹8 h后早晨抽取靜脈血3 ml分離血清，使用顆粒增強(qiáng)免疫透視比濁法檢測血清CysC，酶法檢測血清Cr和BUN、糖化血紅蛋白 A1c;同時(shí)留取晨中段尿5～10 ml，3000 r/min離心10 min取上清液檢測尿微量白蛋白及Cr，采用免疫透射均采用北京利德曼生化技術(shù)有限公司試劑盒，在HATACHI7180自動化分析儀檢測;根據(jù)簡化 MDRD 公式(GFR=186 ×Cr－1.154×［年齡(歲)］－0.203×(女性 ×0.742)計(jì)算 GFR。

1.3 參考范圍 CysC:0.59 ～1.03 mg/L，U-Malb/Cr:0 ～30 mg/g，Bun 2.86 ～7.14 mmol/L，Cr:40 ～120 μmol/L，超出參考值上限為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS17.0軟件包對數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間差異采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 檢測結(jié)果 兩組比較 CysC、Ualb/Ucr、HbA1c均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 ﹚，GFR、Cr、Bun比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但GFR存在明顯降低趨勢，見表1。IGT組中CysC升高有30例(35.7%)，其中有 19例(63.3%)UMalb/Ucr升高，11例UMalb/Ucr正常;CysC正常 54例，其中有 6例UMalb/Ucr升高，48例 UMalb/Ucr正 常。在UMalb/Ucr升高25 例(29.7%)中19 例(76%)CysC升高，聯(lián)合檢測陽性率為42.8%，明顯高于CysC或Umalb/U-cr單項(xiàng)檢測陽性率。

2.2 Logistic回歸分析 老年IGT患者腎功能損害的多危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，以GFR為因變量，以 CysC、Umalb/U-cr、年齡、HbA1c、Cr、BUN 為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析顯示，除年齡、Cr、BUN 、HbA1c外，CysC、Umalb/U-cr均為老年IGT患者腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(β=0.067，P＜0.01;β =0.034，P＜0.05)。

3 討論

研究表明，糖尿病早期階段已經(jīng)明顯血管內(nèi)皮功能紊亂，常合并微血管病變，而對于老年患者動脈硬化更為明顯，常常合并早期腎功能損害，所以對于老年IGT患者人群同樣存在早期腎功能損害的高風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上檢測腎功能常用血清BUN和Cr、GFR及尿蛋白等評價(jià)，但BUN、Cr、尿蛋白受飲食、性別、年齡及肌肉含量、體質(zhì)量、活動水平等影響因素較多，波動較大，相應(yīng)GFR也有明顯波動，再者腎臟代償能力強(qiáng)，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常50%時(shí)血清中BUN、Cr才增高，所以不能夠完全真實(shí)反映腎功能損害早期變化，假陰性偏多。

近年來多采用尿微量白蛋白來預(yù)測評估早期腎功能損害。生理情況下白蛋白可經(jīng)腎小球?yàn)V過膜濾出，在近曲小管幾乎被完全重吸收。當(dāng)腎小球?yàn)V過膜受損時(shí)其表面的電荷屏障被破壞，白蛋白濾出量大于近曲小管的重吸收時(shí)即出現(xiàn)蛋白尿。Cr經(jīng)腎小球?yàn)V過，在腎小管幾乎不被重吸收而排出體外。由于尿白蛋白與尿Cr的排出量均受相同的因素影響而產(chǎn)生波動，所以單獨(dú)觀察某一指標(biāo)會產(chǎn)生一定片面性，但在個體中UMalb/UCr比值則保持相對恒定，所以觀察UMalb/UCr相對能更準(zhǔn)確地診斷出早期的腎損害［1］。本研究顯示 IGT 組 BUN、Cr、GFR與對照組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 IGT組UMalb/UCr高于對照組，兩組UMalb/UCr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此方法與結(jié)果與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。但臨床上部分患者尿蛋白正常的腎功能損害現(xiàn)象［2］，所以UMalb/UCr對于腎功能損害早期篩查有遺漏可能。

CysC是一種可以自由通過腎小球?yàn)V過膜的低分子量的蛋白質(zhì)，腎小管不分泌CysC，后者被近曲小管重吸收后完全降解，所以腎臟是唯一清除循環(huán)中CysC的器官，再者因?yàn)閹缀跛杏泻思?xì)胞均能表達(dá)，機(jī)體產(chǎn)生CysC速率相對穩(wěn)定，無性別年齡肌肉量飲食等因素影響;且分子量大于Cr、帶正電荷，在腎小球?yàn)V過率輕度下降時(shí)升高，比Cr敏感，是反映腎小球?yàn)V過率較為穩(wěn)定敏感的內(nèi)源性標(biāo)志物，尤其對于早期腎功能損害，與尿微量白蛋白有良好一致性［3-6］。本研究中IGT組與對照組血清Cr、BUN和GFR則無明顯差異，CysC比對照組升高，差異有顯著意義(P＜0.05);說明此類人群存在明顯早期腎功能損害，與國外研究結(jié)果相符［7］;進(jìn)一步分析，IGT組中CysC升高有30人(35.7%)，其中有19人(63.3%)UMalb/Ucr升高;在 UMalb/Ucr升高25 人(29.7%)中19人(76%)CysC升高，兩者聯(lián)合檢測陽性率(42.8%)明顯高于 CysC(35.7%)或Umalb/U-cr(29.7%)單項(xiàng)檢測陽性率，logistic回歸分析也提示CysC和尿白蛋白Cr比均為老年IGT患者早期腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。故本研究提示，通過CysC和Umalb/U-cr聯(lián)合檢測，明顯提高老年IGT腎功能損害檢出率，與相關(guān)報(bào)道一致［8］，是具備快速準(zhǔn)確、方法簡單、價(jià)格低廉特點(diǎn)，有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。

表1 兩組各項(xiàng)目結(jié)果比較(±s)

表1 兩組各項(xiàng)目結(jié)果比較(±s)

注:與健康對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲)CysC(mg/L)U-Malb/UCr(mg/L)BUN(mmol/L) Cr(μmol/L) GFR(ml/min) HbA1c(%)健康對照組 80 73.2 ±10.6 1.06 ±0.15 25.49 ±12.92 6.07 ±2.2?5 5.95 ±2.68 54.2 ±17.4 4.7 ±1.6糖耐量受損組 84 76.5 ±14.1 1.83 ±0.35a 36.63 ±16.52a 6.25 ±2.02 6.25 ±2.12 52.5 ±10.1 5.3 ±1.2a

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