張寶成 鐘志越 李宏治 梁曉俊 黎俊 申捷

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 201508）

重癥監(jiān)護(hù)室的危重病患者由于自身疾病、睡眠剝奪、焦慮、疼痛、氣管插管、氣管切開(kāi)等因素，處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療已成為危重病患者治療的重要組成部分。目前比較常用的鎮(zhèn)靜劑包括咪達(dá)唑侖、右美托咪定等，然而對(duì)這些藥物的鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)還缺乏共識(shí)。本研究旨在探討咪達(dá)唑侖、右美托咪定單用以及兩者聯(lián)合用藥對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室危重病患者的鎮(zhèn)靜療效及對(duì)C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年5月－2011年7月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣的危重病患者60例，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分II系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）評(píng)分＞16分，心率≥60次／min者?；颊咭庾R(shí)狀況采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，1分：不安靜，煩躁；2分：安靜，合作；3分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可以喚醒；5分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒；2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。所有患者Ramsay評(píng)分均為1分，按入院順序編號(hào)隨機(jī)分為3組：咪達(dá)唑侖組、右美托咪定組、咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定組。3組性別、年齡、體質(zhì)量、入院24 h APACHEⅡ評(píng)分及病種均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 鎮(zhèn)靜方法 咪達(dá)唑侖組：首次負(fù)荷劑量，靜脈推注0.05 mg／kg，以后0.02～0.08 mg／（kg·h）靜脈注射維持。右美托咪定組：首次負(fù)荷劑量，靜脈推注1μg／kg（＞10 min），以后0.2～0.7μg g／（kg·h）靜脈注射維持。咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定組：首次負(fù)荷劑量的咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg靜脈推注，然后右美托咪定靜脈注射維持0.2～0.7μg／（kg·h）。每組患者每24 h停藥蘇醒1次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察以下指標(biāo)：達(dá)鎮(zhèn)靜滿意時(shí)間，持續(xù)用藥24 h后心率和血氧飽和度的變化，用藥前CRP，用藥24 h和72 h后CRP，停藥后喚醒時(shí)間，呼吸、心率抑制不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者均能達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果，咪達(dá)唑侖組較右美托咪定組鎮(zhèn)靜起效快（P＜0.05），右美托咪定組停藥后喚醒時(shí)間短于咪達(dá)唑侖組（P＜0.05），咪達(dá)唑侖組用藥前后CRP無(wú)顯著變化（P＞0.05），右美托咪定組及咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定組用藥后CRP較用藥前顯著下降（P＜0.05），見(jiàn)表2。咪達(dá)唑侖組有6例患者出現(xiàn)呼吸抑制不良反應(yīng)；右美托咪定組有4例患者出現(xiàn)心率減慢不良反應(yīng)（＜60次／min），聯(lián)合用藥組無(wú)心率呼吸抑制等不良反應(yīng)。

表2 3組觀察指標(biāo)比較

3 討 論

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是重癥監(jiān)護(hù)室危重病患者基本治療的一部分，重癥監(jiān)護(hù)室危重病患者理想的鎮(zhèn)靜水平既能保證安靜入睡，同時(shí)又易被喚醒。目前常用的鎮(zhèn)靜劑有咪達(dá)唑侖、右美托咪定、丙泊酚等，但目前還沒(méi)有對(duì)藥物的選擇達(dá)成共識(shí)。

咪達(dá)唑侖系苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、肌肉松弛、順行性遺忘作用。但是咪達(dá)唑侖注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，對(duì)低血容量患者尤其顯著；咪達(dá)唑侖長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效應(yīng)的延長(zhǎng)，并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)腎衰患者尤為明顯［1］，部分患者還可產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。右美托咪定系α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，并以劑量依賴的方式產(chǎn)生遺忘作用［2］。其鎮(zhèn)靜作用的特征是患者表現(xiàn)安靜而容易被喚醒，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)呼吸抑制。咪達(dá)唑侖的催眠、遺忘和神經(jīng)保護(hù)作用強(qiáng)于右美托咪定。從理論上講，右美托咪定的綜合效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖，右美托咪定產(chǎn)生"可喚醒"的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，喚醒刺激一旦撤除，患者又恢復(fù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)［3］。研究［4］顯示，對(duì)于頸椎前后路、融合手術(shù)后機(jī)械通氣的患者，給予右美托咪啶更容易被喚醒，以便于配合進(jìn)行各種操作及神經(jīng)學(xué)評(píng)估。從目前應(yīng)用臨床實(shí)踐來(lái)看，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于右美托咪定，但因其產(chǎn)生呼吸抑制、低血壓、藥物蓄積等不良反應(yīng)；所以右美托咪定對(duì)于需動(dòng)態(tài)評(píng)估神志情況的患者優(yōu)于咪達(dá)唑侖。本研究顯示通過(guò)劑量的調(diào)整，3組均可達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，部分患者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，但經(jīng)擴(kuò)容、應(yīng)用升壓藥后恢復(fù)正常；兩者聯(lián)用減少了各自用量，減輕了不良反應(yīng)，又可達(dá)到同樣的鎮(zhèn)靜深度。

右美托咪定與α2受體結(jié)合，可有效阻滯由于應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的交感神經(jīng)過(guò)度興奮，保留中性粒細(xì)胞功能；而咪達(dá)唑侖相對(duì)缺乏拮抗應(yīng)激的作用。右美托咪定的抗交感作用可以降低血漿兒茶酚胺水平、降低血壓和心率、降低心肌收縮性、減少心肌耗氧量；而且右美托咪定可限制內(nèi)毒素所致的炎性反應(yīng)，從而拮抗應(yīng)激反應(yīng)［5］。這一點(diǎn)與本研究中右美托咪定對(duì)CRP的抑制作用相符合。

綜上所述，對(duì)危重病患者而言，右美托咪定和咪達(dá)唑侖都是有效、安全的鎮(zhèn)靜藥物，但用藥要嚴(yán)格把握指征，注意個(gè)體化用藥。對(duì)低血壓，低血容量和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，尤其對(duì)機(jī)械通氣的患者，用藥時(shí)應(yīng)極為小心，要避免鎮(zhèn)靜過(guò)度而引起嚴(yán)重血壓下降、呼吸困難，痰痂阻塞、甚至窒息等危及生命的不良反應(yīng)。肝腎功能不全、高位脊髓損傷或老年患者要慎用鎮(zhèn)靜藥物。治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。

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