沈繼紅

（上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201700）

控制性降壓是指在麻醉與手術(shù)期間，根據(jù)手術(shù)需要使患者血壓降低并維持在適當(dāng)水平，以減少出血［1］。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、效果好，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)中為保證視野清晰，常通過控制性降壓來減少出血［2］。硝酸甘油通過松弛血管平滑肌起降壓作用，對冠狀動脈有擴(kuò)張作用，但有反射性心動過速、快速血管耐受等缺點，而艾司洛爾能抑制心肌興奮性。本研究旨在探討在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油和艾司洛爾的降壓效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月—2010年9月因慢性鼻竇炎、鼻息肉擇期行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的40例患者，其中男性22例，女性18例；年齡32～60歲；體質(zhì)量44～67 kg；所有患者按照美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anethesiologists，ASA）健康狀況與麻醉風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅰ～Ⅱ級，均無嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能異常，且術(shù)前無高血壓史。將40例患者隨機(jī)分為2組，每組20例，試驗組：靜脈注射艾司洛爾復(fù)合硝酸甘油降壓；對照組：單純應(yīng)用硝酸甘油降壓。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h。2組術(shù)前均未用藥。入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，開放外周靜脈，并行左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓；依次靜脈注射咪唑安定0.1 mg／kg、地塞米松5 mg、舒芬太尼3.0μg／kg、丙泊芬1.5 mg／kg及琥珀膽堿1～2 mg／kg；氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL／kg，呼吸頻率10～12次／min，吸呼比1：2，維持呼吸末二氧化碳分壓35～40 mmHg；麻醉維持采用七氟醚（2～2.5%）吸入，按需追加舒芬太尼、順阿曲庫胺。

1.3 降壓方法 試驗組和對照組均以微量泵輸注硝酸甘油，開始為1μg／kg／min，漸增加至3～6μg／kg／min，然后根據(jù)血壓調(diào)整輸注速度。試驗組于降壓開始后靜脈注射泵輸注艾司洛爾250～300μg／kg／min。使2組患者的平均動脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）緩慢降至基礎(chǔ)值的60～70%，并在手術(shù)中維持此水平至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)結(jié)束時停用靜脈和吸入麻醉藥及硝酸甘油和艾司洛爾。2組術(shù)中均靜脈輸注乳酸林格氏液約750 mL。

1.4 監(jiān)測項目 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測MAP、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PaCO2）。監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)前（TO）、插管后（T1）、手術(shù)開始15 min（T2）、手術(shù)開始30 min（T3）、拔管前（T4）、拔管后15 min（T5），各點的 MAP、HR；并記錄2組手術(shù)時間及術(shù)野評分，術(shù)野的出血量由術(shù)者評定［3］（0～5分，0分為無出血，5分為不可控制的出血）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示。組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)野評分比較 見表2

表2 2組手術(shù)時間及出血評分比較

2.2 2組患者M(jìn)AP、HR的變化 試驗組和對照組患者在分別用艾司洛爾復(fù)合硝酸甘油或單純硝酸甘油誘導(dǎo)后，MAP較誘導(dǎo)前均顯著降低（P均＜0.05）；試驗組患者誘導(dǎo)后HR較誘導(dǎo)前顯著降低（P＜0.05），對照組患者誘導(dǎo)后HR較誘導(dǎo)前顯著升高（P＜0.05）。2組比較，試驗組患者誘導(dǎo)后的HR顯著低于對照組，見表3。

表3 2組患者M(jìn)AP、HR的變化（ˉx±s）

3 討 論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)因術(shù)中出血多，影響手術(shù)視野，增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，并增加了手術(shù)并發(fā)癥。國內(nèi)外普遍認(rèn)為控制性降壓能減少30%～50%的出血量［4］。理想的降壓藥應(yīng)具有起效快、藥效穩(wěn)定、半衰期短、無不良反應(yīng)，且不引起反射性心率加快和反跳性高血壓等特點。本研究對鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時應(yīng)用艾司洛爾復(fù)合硝酸甘油與單純應(yīng)用硝酸甘油降壓的效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥控制性降壓可起到較好的降壓效果，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)野出血量（P均＜0.05）。硝酸甘油可以松弛血管平滑肌、減少回心血量、降低心臟前負(fù)荷，從而引起血壓下降，同時會對冠狀動脈有擴(kuò)張作用，但在降壓的同時會引起反射性心動過速，使血壓難以維持穩(wěn)定。因此，控制心率過快成為控制性降壓的重要方面。艾司洛爾是短效β受體阻滯藥，可降低竇房結(jié)自律性，可有效地消除單純采用硝酸甘油所致的心率加快，降低了心肌耗氧量，對心肌有一定的保護(hù)作用。2種藥物聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以增強(qiáng)降壓效果，還可減少硝酸甘油的用量。

綜上所述，艾司洛爾復(fù)合硝酸甘油在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中有較好的降壓效果，且安全可行，可使術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，與單純采用硝酸甘油降壓比較，具有更大的優(yōu)點。

［1］ 安剛，薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：472－482.

［2］ 盛卓人，況銑，李文碩.臨床麻醉學(xué)［M］.第一版.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：113.

［3］ Degoute CS，Ray MJ，Gueugniaud PY，et al.Remifentanil induces consistent and sustained controlled hypotension in children during middle ear surgery［J］.Can J Anaesth，2003，50（3）：270－276.

［4］ Meara JG，Smith EM，Harshbarger RJ，et al.Blood－conservation techniques in craniofacial surgery［J］.Ann Plast Surg.，2005，54（5）：525－529.