張琳玲 溫海燕 羅文杰

（1.上海市松江區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海 201620；2.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，上海 200060）

宮腔鏡手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、留院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，然而術(shù)中牽拉宮頸及宮腔內(nèi)的操作會(huì)給患者帶來不適。靶控輸注（target－controlled infusion，TCI）是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)理論與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物濃度來控制麻醉深度的一種靜脈給藥方法［1］。腦電雙頻指數(shù)（bispectral index ，BIS）能很好地反映患者意識(shí)狀態(tài)，與麻醉中鎮(zhèn)靜水平有非常好的相關(guān)性，BIS控制在40～60時(shí)可較好地維持麻醉期間的鎮(zhèn)靜水平［2］。本研究在BIS監(jiān)測(cè)下，觀察不同異丙酚血漿靶控濃度用于門診宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果及不良反應(yīng)，旨在探討無痛宮腔鏡手術(shù)中較適宜的異丙酚血漿靶控輸注濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2012年2月上海市松江區(qū)婦幼保健院擇期行宮腔鏡手術(shù)的患者90例，年齡21～56歲，體質(zhì)量42～63kg；體質(zhì)量指數(shù)20～30kg／m2。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（A－merican society of anesthesiologists，ASA）I～Ⅱ級(jí)。手術(shù)種類包括：宮腔鏡取環(huán)35例，宮腔鏡下診斷性刮宮術(shù)27例，宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)28例。所有患者均無精神和呼吸心血管疾病史。將90例患者隨機(jī)分成3組，每組均為30例。各組年齡、體質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 本研究經(jīng)上海市松江區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前所有患者（或家屬）簽署知情同意書。術(shù)前禁食＞6h，禁飲＞4h，患者入室后置截石位，用18G留置針開放有腕部靜脈，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心電圖、心率（HR），脈搏氧飽和度（SpO2）及BIS。面罩吸氧6L／min，3min后靜注芬太尼（批號(hào)：20110705，湖北宜昌人福制藥有限公司）1μg／kg，應(yīng)用TCI泵（ALARIS Asena PK，英國(guó)）靶控輸注異丙酚（批號(hào) HV676，Astra Zeneca公司），藥代動(dòng)力學(xué)采用Marsh模型，LP組、MP組和GP組的異丙酚血漿靶控濃度分別設(shè)為4.0、4.5、5.0μg／mL?；颊咭庾R(shí)消失后，手術(shù)醫(yī)師開始進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)?；颊咭庾R(shí)消失的判定標(biāo)準(zhǔn)：由同一麻醉醫(yī)師輕呼患者姓名而不給于觸覺刺激，患者無應(yīng)答，則確定患者意識(shí)喪失，如不符合則每15s后重新評(píng)定1次［4］。手術(shù)結(jié)束前2min停止注射異丙酚。如果術(shù)中HR＜50次／min，給予患者靜脈注射阿托品0.5 mg、SPO2＜90%時(shí)，托患者下頜并面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo) 專人記錄注藥前、擴(kuò)張宮頸、手術(shù)結(jié)束和術(shù)畢清醒時(shí)患者的 MAP、HR、SpO2和BIS值以及意識(shí)喪失時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、體動(dòng)反應(yīng)和丙泊酚的總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，再兩兩比較，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組MAP、HR、SpO2及BIS值的變化 與注藥前相比，擴(kuò)宮頸時(shí)LP組的MAP和HR顯著升高（P＜0.05），SpO2無顯著變化（P＞0.05），GP組的MAP、HR和SpO2都出現(xiàn)顯著降低（P＜0.05），MP組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無顯著變化（P＞0.05）；3組在擴(kuò)宮頸時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)BIS值均不同程度降低（P＜0.05），其中 GP組最低（P＜0.05），MP組低于LP組 （P＜0.05），見表1。

2.2 3組患者意識(shí)喪失時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間和丙泊酚總量比較 MP組和GP組患者意識(shí)喪失時(shí)間短于LP組 （P＜0.05），GP組患者意識(shí)喪失時(shí)間短于MP組 （P＜0.05）。LP組和 MP組患者清醒時(shí)間短于GP組 （P＜0.05），LP組和MP組患者清醒時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。3組患者手術(shù)時(shí)間和異丙酚總用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 3組MAP、HR、SpO2及BIS的變化（n＝30，ˉx±s）

表2 3組異丙酚用量、意識(shí)喪失時(shí)間、清醒時(shí)間比較（n＝30，ˉx±s）

2.3 3組患者麻醉中和清醒后不良反應(yīng)的比較LP組患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)的例數(shù)顯著多于其他兩組（P＜0.05）；GP組患者呼吸抑制的例數(shù)顯著多于其他2組。所有患者清醒后對(duì)手術(shù)過程均無記憶。見表3。

表3 3組患者不良反應(yīng)的比較n（%）

3 討 論

異丙酚常用于無痛人流術(shù)，但與TCI技術(shù)結(jié)合用于宮腔鏡深入研究卻不多。本研究將BIS和異丙酚TCI技術(shù)相結(jié)合，用于尋找宮腔鏡手術(shù)時(shí)的最佳異丙酚血漿靶控濃度。

異丙酚血漿靶控輸注是以血漿藥物濃度為目標(biāo)的靶控輸注給藥方式，具有給藥迅速、精確和方便的特點(diǎn)，能使藥物濃度和臨床效應(yīng)個(gè)體化。根據(jù)異丙酚的藥效學(xué)研究［5］，效應(yīng)室濃度達(dá)到2.3μg／mL時(shí)，50%的患者意識(shí)消失，聯(lián)合應(yīng)用芬太尼時(shí)，異丙酚可使患者意識(shí)消失的血藥濃度下降1%～40%，因此本研究將異丙酚的起始血漿靶濃度設(shè)在4.0 μg／mL，以0.5μg／mL作為階梯遞增。

BIS是目前公認(rèn)的用于評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和麻醉深度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與意識(shí)間存在著良好的相關(guān)性。Flashon等［6］發(fā)現(xiàn)BIS值高于70時(shí)全部患者均未出現(xiàn)意識(shí)消失，低于65時(shí)全部患者意識(shí)消失。Doi等［7］發(fā)現(xiàn)BIS在64～80是意識(shí)消失到清醒的趨向值。Gajraj等［8］的研究中，異丙酚靶控輸注時(shí)患者清醒（對(duì)言語指令有反應(yīng)）和非清醒狀態(tài)（無反應(yīng)）的BIS分別為（85.1±8.2）和（66.8±10.5）。本研究中3組患者意識(shí)消失的BIS值為50～60，術(shù)畢清醒BIS值在80左右，與相關(guān)的研究［8］相符。GP組中有7例患者在擴(kuò)張宮頸期間出現(xiàn)SpO2低于90%時(shí)，行面罩加壓給氧，當(dāng)BIS升值65時(shí)維持該濃度繼續(xù)給藥。

異丙酚有抑制交感神經(jīng)的縮血管作用和對(duì)心肌的負(fù)性肌力作用，常表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的抑制作用，持續(xù)靜脈注射能夠降低潮氣量和呼吸頻率。芬太尼、異丙酚均有一定的呼吸循環(huán)抑制作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用更為明顯。GP組中有7例患者出現(xiàn)呼吸抑制，9例患者出現(xiàn)心率以及血壓的下降；術(shù)中患者的低氧血癥是由快速注射異丙酚引發(fā)舌后墜所致的。LP組中僅1例患者出現(xiàn)呼吸抑制，但有5例患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，MAP和HR較注藥前有顯著升高，我們推測(cè)是由于緩慢靜脈注射導(dǎo)致異丙酚血漿蛋白的結(jié)合濃度增加，但游離部分的峰濃度下降所致。

最佳藥物靶濃度是以最小的藥物劑量取得滿意的麻醉效果。本研究顯示：GP組患者意識(shí)喪失時(shí)間明顯縮短，但手術(shù)中有顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化并且患者蘇醒時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)；LP組患者意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)的例數(shù)較多以及在擴(kuò)宮頸時(shí)血壓和心率的急劇升高；MP組患者意識(shí)消失和蘇醒時(shí)間比較理想，而且手術(shù)中無明顯體動(dòng)反應(yīng)，血液動(dòng)力學(xué)也無顯著變化。

綜上所述，門診宮腔鏡手術(shù)采用異丙酚血漿靶控輸注的濃度為4.5μg／mL是安全、有效的。

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