王云才 戴文達(dá)（.云南省昭通市中醫(yī)院外科，云南昭通 657000；.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 0003）

肱骨髁上骨折多見(jiàn)于少年兒童，多由摔倒等間接暴力所致，可伴有粉碎及關(guān)節(jié)受損，常伴有肘部嚴(yán)重腫脹，特別嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生骨筋膜室綜合征。肱骨髁上骨折致殘率較高，屬于難治性骨折。保守治療肱骨髁上骨折，復(fù)位外固定較為困難，常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形［1］。目前多采用鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨髁上骨折，療效肯定但費(fèi)用較高?？耸厢樧鳛楣强苽鹘y(tǒng)的固定方法，在肱骨髁上骨折中仍有較高的應(yīng)用價(jià)值。云南省昭通市中醫(yī)院外科近年來(lái)采用克氏針交叉內(nèi)固定手術(shù)共治療肱骨髁上骨折42例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月—2008年8月云南省昭通市中醫(yī)院外科共收治肱骨髁上骨折患者42例，其中男性30例，女性12例；年齡3～38歲，平均年齡（8.05±2.5）歲；損傷原因?yàn)椋核?5例，扭傷5例，砸傷2例；其中，開(kāi)放性損傷4例，閉合性損傷38例；骨折類型為：伸直型12例，屈曲型30例；伴有粉碎4例，伴有關(guān)節(jié)受損3例，伴有肱動(dòng)脈損傷2例，伴有正中神經(jīng)損傷2例，伴有骨筋膜室綜合征1例。

1.2 治療方法 手術(shù)均采用肘外側(cè)切口，切口自肱骨外上髁近側(cè)5cm起，向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)外上髁，在前臂后外側(cè)再向遠(yuǎn)端延伸3～4cm。在肱三頭肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌與肱橈肌之間的間隙從遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)分離，或?qū)㈦艠锛『蜆飩?cè)腕長(zhǎng)伸肌從外側(cè)肌間隔和外上髁剝離并拉向前，將肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、肘肌和指伸肌拉向后，顯露肱骨外上髁上嵴。此切口應(yīng)避免損傷位于肱肌和肱橈肌間隙內(nèi)的橈神經(jīng)。暴露骨折斷端，首先試復(fù)位，了解是否缺損以及是否能夠達(dá)到功能復(fù)位甚至解剖復(fù)位。經(jīng)清理整復(fù)滿意后，選擇適當(dāng)?shù)目耸厢?，由外上斜向?nèi)下自遠(yuǎn)端骨折面用電鉆將克氏針穿入，在內(nèi)下髁前側(cè)避開(kāi)尺神經(jīng)穿出皮外，再退針將其倒轉(zhuǎn)，用鈍端自鉆孔處再次鉆入達(dá)內(nèi)側(cè)皮外，使近端針尖與遠(yuǎn)端骨折面平齊，保護(hù)好針尾，復(fù)位時(shí)讓助手將留置的克氏針由內(nèi)下向外上鉆入，穿出肱骨外側(cè)皮質(zhì)。再選一枚克氏針自外下髁鉆入，斜向肱骨內(nèi)上方并穿出骨皮質(zhì)，與已有的克氏針形成穩(wěn)定交叉固定。近端克氏針穿出骨皮質(zhì)2～3mm，遠(yuǎn)端適當(dāng)折彎后剪短，留5mm左右埋于皮下。術(shù)后進(jìn)行屈肘80°功能位石膏托外固定，兒童固定時(shí)間為3～4周，成人固定時(shí)間為4～6周；早期功能鍛煉主要以握拳及指腕部活動(dòng)為主，解除石膏托后行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。典型病例X線圖片如圖1所示。

圖1 典型病例X線圖片

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按MaZur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)：92分，關(guān)節(jié)正常，活動(dòng)自如；良：87～92分，關(guān)節(jié)輕微腫痛，活動(dòng)度可達(dá)正常的3／4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1／2，需服用非甾體類抗炎藥；差：6分，靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1／2，關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié) 果

42例患者隨訪時(shí)間為5～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（12.16±5.31）個(gè)月。治療效果：優(yōu)28例，良11例，可2例，差1例；優(yōu)良率為92.9%。1例因就診不及時(shí)，出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致右前臂及手部肌肉部分?jǐn)伩s，功能恢復(fù)差；2例因就診不及時(shí)而致肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)欠佳；其余39例術(shù)后效果良好，療效滿意。

3 討 論

3.1 分型 本研究的42例肱骨髁上骨折中，伸直型為12例，屈曲型為30例。有1例屈曲型骨折伴肘關(guān)節(jié)肱骨小頭與滑車連接處骨折，骨塊移位；有2例伴肱動(dòng)脈損傷出血及正中神經(jīng)損傷，其中1例伴骨筋膜室綜合征。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 如果是開(kāi)放性骨折，應(yīng)行急診手術(shù)；如腫脹嚴(yán)重，應(yīng)早期探查手術(shù)，行血管神經(jīng)的修復(fù)；除此之外，患者于7～10d手術(shù)為佳，個(gè)別可延長(zhǎng)至2周時(shí)手術(shù)；陳舊性骨折，合并肘內(nèi)外翻畸形的改變，應(yīng)盡快手術(shù)盡可能恢復(fù)其功能；如有感染，應(yīng)擴(kuò)創(chuàng)引流，盡快控制感染后手術(shù)。本組42例患者，有5例是急診手術(shù)，于傷后24h內(nèi)完成；有33例為傷后7～12d內(nèi)手術(shù)；3例為傷后1個(gè)月就診手術(shù)；1例為傷后72d就診手術(shù)。

3.3 切口與固定 肱骨髁上骨折用克氏針交叉內(nèi)固定時(shí)多數(shù)采用肘內(nèi)外側(cè)兩切口入路［2］。本研究中，均采用肘外側(cè)單切口入路，都達(dá)到了功能復(fù)位，且大多數(shù)達(dá)到了解剖復(fù)位；此外，減少了一個(gè)切口，有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。本研究采用穿針?lè)椒ǎ珊芎玫慕鉀Q了進(jìn)針困難的問(wèn)題。交叉固定時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)兩針碰撞而阻礙進(jìn)針，這就需要在穿刺時(shí)，給雙方預(yù)留好進(jìn)針路徑，爭(zhēng)取一次成功，避免反復(fù)穿刺。其中1例伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊掉落，采用克氏針兩點(diǎn)穿刺固定，針尾鈍頭端剛好與骨折塊軟骨關(guān)節(jié)面平齊，針的另一端成角斜行穿向肱骨近端皮質(zhì)外，避開(kāi)重要血管神經(jīng)，彎曲剪短留于皮下，于術(shù)后6～8周拔除，以免影響功能鍛煉。

3.4 內(nèi)固定的選擇 肱骨髁上骨折，選用“Y”型解剖鋼板固定，雖然可起到穩(wěn)定固定的效果，但創(chuàng)傷及剝離面大，骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。且取出內(nèi)固定后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加?？耸厢樈徊鎯?nèi)固定，穩(wěn)定可靠，單切口創(chuàng)傷小，可早期功能鍛煉及拔除內(nèi)固定，恢復(fù)的效果大大提高。

3.5 早期功能鍛煉的注意事項(xiàng) 術(shù)后即可行手腕部的握拳功能鍛煉，兒童3周后、成人4～6周后即可去除外固定行功能鍛煉。兒童常需家屬幫助進(jìn)行有效、逐漸加量的早期被動(dòng)鍛煉，才能取得很好的后期效果［3］。功能鍛煉亦可在按摩理療熱敷后進(jìn)行，效果更佳。

［1］ 徐志英，俞瑞傳，仲榮洲，等.肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折的治療［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（1）：73－74.

［2］ 張征石，王曉東，呂建元，等.經(jīng)皮克氏針固定治療Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（18）：1427－1429.

［3］ 王曉東，馮林，朱振洪，等.經(jīng)皮克氏針固定治療嚴(yán)重移位的肱骨髁上骨折［J］.中華小兒外科雜志，2005，26（12）：646－648.