穆林 王永亮 付曉寶 趙樹(shù)梅 李清清 吳永全

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京 100050）

心力衰竭是各種嚴(yán)重心臟疾病終末階段所表現(xiàn)出來(lái)的一組臨床綜合征。心力衰竭病情復(fù)雜，預(yù)后差，患者出現(xiàn)心力衰竭臨床癥狀后5年存活率甚至低于惡性腫瘤。隨著冠心病患者的增多，冠心病所導(dǎo)致的心力衰竭也呈現(xiàn)出明顯的上升態(tài)勢(shì)。本研究以超聲心動(dòng)圖所測(cè)的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為左室收縮功能指標(biāo)，以有創(chuàng)心導(dǎo)管術(shù)測(cè)定的左室舒張末壓（left ventricular end－diastolic pressure，LVEDP）和左室壓力下降時(shí)間常數(shù)（the time constant of left ventricular pressure decay，tau）為左室舒張功能指標(biāo)，探討冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度與左室收縮和舒張功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和分組 2009年6月—2010年3月因疑似冠心病于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行冠脈造影同時(shí)行左室造影的患者223例，其中男性135例，女性88例；年齡39～79歲，平均年齡（61±9）歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為4組：無(wú)病變組：冠脈造影提示冠脈血管直徑狹窄＜50%（n＝43）；冠心病組：冠脈造影示至少1支冠脈血管直徑狹窄≥50%，并根據(jù)造影結(jié)果將冠心病組進(jìn)一步分為單支病變組（n＝76）、2支病變組（n＝62）、3支病變組（n＝42）。病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）心臟超聲檢查提示心瓣膜病、心肌病、心肌淀粉樣變性、室壁瘤、先天性心臟病、心包疾病等各種器質(zhì)性心臟疾??；（2）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)3～4級(jí)以上的心力衰竭患者；（3）急性心肌梗死患者；（4）慢性阻塞性肺部疾病患者；（5）房顫患者；（6）腎功能不全患者；（7）拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.2 臨床指標(biāo)采集 所有研究對(duì)象在入院時(shí)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其病史，采集患者一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）；記錄有無(wú)糖尿病、高血壓、吸煙飲酒史、既往服藥情況，并行超聲心動(dòng)圖檢查。絕對(duì)禁食8h以上于入院次日晨采集空腹血標(biāo)本，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)血生化指標(biāo)：總膽固醇（cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL－C）和血肌酐（creatinine，Cr）。

1.3 超聲心動(dòng)相關(guān)參數(shù)測(cè)量 采用Phillips Sonos 7500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)進(jìn)行心臟二維、M型及彩色多普勒超聲檢查，以二維超聲引導(dǎo)獲取滿(mǎn)意的胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，放置M型取樣線測(cè)量左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end－diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end－systolic diameter，LVESD）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall，LVPW）。最后計(jì)算LVEF、左室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）和左室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影檢查 冠狀動(dòng)脈造影方法為Judkin法，采用我院介入中心GE公司生產(chǎn)的INNOVA2000平板數(shù)字減影機(jī)，由我科至少1名副高職稱(chēng)以上醫(yī)師操作完成。左冠狀動(dòng)脈至少投照4個(gè)體位（足位、頭位、右前斜位、左足位），右冠狀動(dòng)脈至少投照2個(gè)體位（頭位、左側(cè)位），必要時(shí)加其他體位至冠狀動(dòng)脈各段能夠充分顯示。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果由至少2位副高職以上職稱(chēng)醫(yī)師目測(cè)判斷。冠狀動(dòng)脈有1處及以上狹窄程度≥50%為陽(yáng)性。病變累及左前降支（left coronary artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）和右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）中的1支者為單支病變；2支者為2支病變；3支者為3支病變；左主干（left main，LM）病變者，無(wú)論LAD或LCX有無(wú)病變，均判定為2支病變。

1.5 左室舒張功能檢查 通過(guò)放置于左室的高保真壓力導(dǎo)管尖端的微型傳感器，由BL－420S生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)測(cè)定左室壓力曲線，根據(jù)左室壓力曲線結(jié)果自動(dòng)分析計(jì)算出評(píng)價(jià)左室舒張功能的2個(gè)常用指標(biāo)：LVEDP和tau。2007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦左室舒張功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)為［1］：tau＞48ms和（或）LVEDP＞16mmHg和（或）肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）＞12 mmHg。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)2組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者基本特征的比較 4組患者年齡、性別、BMI、患高血壓、糖尿病及吸煙者例數(shù)構(gòu)成比，用藥情況，血脂指標(biāo) TC、LDL－C、HDL－C、Cr差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 超聲心動(dòng)圖測(cè)得心臟結(jié)構(gòu)、收縮功能和舒張功能比較 在4組患者中LAD、LVEDD的平均值隨著冠脈病變程度的加重而增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LVESD、IVST、LVPW、LVM、LVMI等反映室壁厚度、左室質(zhì)量幾項(xiàng)指標(biāo)隨著冠脈病變程度的加重逐漸增加，4組間存在顯著差異。進(jìn)一步比較3支病變組與單支病變組LVESD、IVST、LVPW之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病組較無(wú)病變組左室收縮功能下降。LVEDP和tau值在無(wú)病變組大部分患者和冠心病單支病變組部分患者中屬正常范圍內(nèi)，而在2支及3支病變組均顯著升高，4組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比冠狀動(dòng)脈3支病變組患者的LVEDP較單支病變組顯著升高，見(jiàn)表2。

表1 4組患者一般情況比較

表2 4組患者超聲心動(dòng)圖測(cè)得心臟結(jié)構(gòu)結(jié)果的比較

3 討 論

本研究觀察到冠心病患者較無(wú)病變組，在心臟結(jié)構(gòu)方面發(fā)生了諸多的改變，表現(xiàn)為左房、左室內(nèi)徑，室間隔、左室后壁厚度，左室質(zhì)量及左室質(zhì)量指數(shù)增加。而且隨著冠脈病變程度的加重，冠心病患者上述心臟結(jié)構(gòu)的改變亦漸趨明顯，表現(xiàn)為冠脈3支病變組較單支病變組左室收縮期內(nèi)徑、室間隔及左室后壁厚度增加更為顯著。有研究［2－3］發(fā)現(xiàn)近端主動(dòng)脈硬化程度隨著冠脈血管病變支數(shù)的增加而顯著加重，冠心病患者較非冠心病患者的主動(dòng)脈壓顯著升高，主動(dòng)脈壓的升高使得心臟的后負(fù)荷顯著增加，同時(shí)由于冠心病患者心肌需氧量與供氧量的不均衡，可導(dǎo)致心肌纖維化的發(fā)生，再加之交感神經(jīng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)體液因素的共同作用，從而引起左心室向心性或離心性肥厚，表現(xiàn)為超聲心動(dòng)圖下左室室壁的顯著增厚、左室質(zhì)量及質(zhì)量指數(shù)的顯著增加，這種改變?cè)诤喜⒂懈哐獕?、糖尿病的患者中更為顯著［2，4－5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，心臟的收縮功能在冠心病患者較無(wú)病變組減退，射血分?jǐn)?shù)下降。左室壁肥厚、左室質(zhì)量增加在對(duì)收縮功能的影響上存在爭(zhēng)議。Aurigemma等［6］研究認(rèn)為雖然患者的左室質(zhì)量增加，但異常的收縮功能可以長(zhǎng)期處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，無(wú)法得出左室肥厚可導(dǎo)致收縮功能異常的明確結(jié)論。但Drazne等［7］研究發(fā)現(xiàn)左室質(zhì)量增大、左室肥厚是老年患者左室收縮功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Zile等［8］對(duì) 63 例有慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）的癥狀和體征，并且LVEF≥50%，LVPW≥11mm的患者，同時(shí)進(jìn)行了心導(dǎo)管舒張功能和多普勒舒張功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)92%的患者LVEDP升高（＞16mmHg），79%的患者tau延長(zhǎng)（＞48ms），38%的患者等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)（＞105ms），48%的患者E／A比值降低（＜1.0），64%的患者DT延長(zhǎng)（＞280ms），所有的患者均符合舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此研究肯定了有創(chuàng)檢查在診斷左室舒張功能方面顯著優(yōu)于無(wú)創(chuàng)檢查。本研究采用有創(chuàng)檢查方法來(lái)評(píng)價(jià)患者的舒張功能情況，發(fā)現(xiàn)反映心臟舒張功能的LVEDP和tau則隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重而增加，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈病變程度重的患者心臟舒張功能較冠狀動(dòng)脈病變程度輕的患者明顯減退。

冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致心肌供血供氧不足，心肌能量代謝障礙，一方面鈣泵不能及時(shí)將細(xì)胞內(nèi)鈣離子重新攝取回肌漿網(wǎng)，鈣離子同肌鈣蛋白分離延遲或不完全，橫橋分離障礙，心肌松弛遲緩；另一方面長(zhǎng)期缺血致腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，造成心肌纖維化和心室重構(gòu)，導(dǎo)致左室舒張功能受損。Miyoshi［9］等發(fā)現(xiàn)缺血性心臟病患者的舒張功能受損，并且受損程度與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)。Hirota［10］報(bào)道室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的冠心病患者，tau值延長(zhǎng)（53±16ms）。無(wú)心肌梗死病史的冠狀動(dòng)脈3支血管病變的患者，tau值延長(zhǎng)，但在只有前降支近端病變的冠心病患者中，tau值延長(zhǎng)有限。心房功能直接影響左室充盈，研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者在心房弛張功能異常，而正常人無(wú)此現(xiàn)象。冠心病患者經(jīng)過(guò)血管重建之后，左室舒張功能可不同程度的得到改善。

由此可見(jiàn)，冠心病患者由于冠脈供血障礙，在多因素的共同作用下導(dǎo)致室壁厚度、運(yùn)動(dòng)情況發(fā)生改變，進(jìn)而影響心臟的收縮與舒張功能。而且這種形態(tài)與功能的改變與冠狀動(dòng)脈病變程度呈顯著相關(guān)。

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