隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭日趨激烈，面對我國醫(yī)療市場日益激烈的競爭和衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展態(tài)勢，醫(yī)院不能只是片面地追求收入，同樣也要關(guān)注成本管理的發(fā)展趨勢，成本核算已成為醫(yī)院管理的一種主要手段和組成部分。只有通過對醫(yī)院的成本核算與管理，不斷降低醫(yī)院的成本支出，挖潛增效，才能提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，并在一定程度上減輕病人的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)下的競爭能力，使醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。

一、成本核算管理的定義

所謂成本核算管理，對醫(yī)院而言，就是為保證高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)地完成診療護(hù)理工作，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)預(yù)定的經(jīng)濟(jì)效益而確定的成本核算過程。具體地說，是根據(jù)醫(yī)院總的規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，對醫(yī)院經(jīng)營成本進(jìn)行預(yù)測、計劃、分解、控制、核算、分析和考核，以達(dá)到用最小的成本開支來獲得最佳效益的一整套科學(xué)的成本管理體系和方法。因此，它是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。

二、成本核算管理的意義

把成本核算管理運(yùn)用到醫(yī)院管理中，不但有利于降低醫(yī)院成本，而且對于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益加強(qiáng)內(nèi)部管理具有重要意義，它主要反映在以下幾個方面：

1.有利于增強(qiáng)醫(yī)院在市場上的競爭能力。隨著醫(yī)療體制的改革，患者就醫(yī)范圍有了更大的選擇空間，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐步走向市場化，競爭也在加劇。醫(yī)院的生存環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，勢必促使醫(yī)院通過實行成本核算，達(dá)到增收降耗，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，才能為醫(yī)院提高醫(yī)療科技水平提供堅實的資金保障，增強(qiáng)醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)中的競爭力和駕馭經(jīng)營風(fēng)險的能力。

2.有利于加強(qiáng)醫(yī)院的計劃管理。圍繞實現(xiàn)醫(yī)院總目標(biāo)，把成本核算管理落實到科室和個人，把醫(yī)院的全面計劃管理落實到實處，可以有效地促使醫(yī)院以較少的成本投入，取得較好的醫(yī)療服務(wù)效果，達(dá)到社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的最佳結(jié)合，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路，成本目標(biāo)管理是其重要內(nèi)容和措施；

3.有利于發(fā)揮廣大職工的積極性、創(chuàng)造性。通過成本目標(biāo)管理可將過去領(lǐng)導(dǎo)要求職工“做什么”和“怎么做”的被動方式，改變?yōu)榘讶蝿?wù)、目標(biāo)、權(quán)限下放到各科室，并與科室利益掛鉤的方式，這種鼓勵科室加強(qiáng)自我管理的辦法激勵了每位職工的主人翁精神。

4.有利于提高經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院管理以病人為中心、質(zhì)量為核心、效益為根本，如果只有提高效益的要求和愿望，而缺乏實施措施，那都將是一句空話，因此，醫(yī)院管理要樹立“目標(biāo)—效益”統(tǒng)一的觀念，并將此貫穿于醫(yī)院管理全過程中。成本核算管理是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要保證。

三、目前我國的醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

成本核算在醫(yī)院經(jīng)營管理中的作用是肯定的。但是，目前的醫(yī)院成本核算還沒有全方位、多層次展開，沒有達(dá)到全部成本核算。我國現(xiàn)行醫(yī)院成本核算的方法按核算對象的不同分為三種：①項目法，以衛(wèi)生服務(wù)的項目作為核算對象，定期核算每個服務(wù)項目的全部成本。②病種法，按不同病種分別核算成本。③綜合法，以單位內(nèi)部各部門、科室作為成本核算對象。它是以現(xiàn)行醫(yī)院會計科目核算為基礎(chǔ)，把一定時期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分別按門診掛號、住院床位、檢查、治療、手術(shù)、輸血、輸氧、其他及藥品等各項收入進(jìn)行歸集、匯總分配。各項成本費(fèi)用開支如：工資、津貼、職工福利費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、器械材料費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)及大修理費(fèi)、低值易耗品消耗費(fèi)及未包括的可列入成本的其他費(fèi)用。醫(yī)院成本費(fèi)用的構(gòu)成原則上是指醫(yī)院在向社會提供醫(yī)療服務(wù)過程中所支出的各種費(fèi)用的總和。它是衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的一項綜合性指標(biāo)。目前醫(yī)療成本很多是未包含醫(yī)院后勤服務(wù)成本、醫(yī)療輔助服務(wù)成本及醫(yī)院行政成本的不完全成本，明顯影響醫(yī)療定價、醫(yī)院決策和醫(yī)院分配。

導(dǎo)致這種狀況的原因有三個：①缺乏科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院成本核算統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和核算制度，我國現(xiàn)在的會計準(zhǔn)則和醫(yī)院財務(wù)會計制度對醫(yī)院的成本核算的原則和方法沒有作出具體的規(guī)定，各醫(yī)院都是單獨(dú)的制定自己的核算方法。②成本管理意識淡薄，局限于設(shè)專人管理，沒有全員意識，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對成本管理也不重視，成本意識淡薄。醫(yī)院不能主動規(guī)劃總成本。③缺乏合理的費(fèi)用分?jǐn)偦A(chǔ)，醫(yī)院在開展成本核算時，對管理費(fèi)用如何分?jǐn)偟娇剖页杀局?，只是按自己的比例?zhí)行。只是粗線條的大概的計算。結(jié)果就是醫(yī)院的成本不切實際，行政后勤所發(fā)生的費(fèi)用難以按比例記入科室。

四、如何來改進(jìn)和完善醫(yī)院的成本核算管理

" " 1.建立健全成本核算組織體系""成本管理與核算涉及面廣、技術(shù)性強(qiáng)，而目前，一些醫(yī)院在開展成本核算工作時，財務(wù)部門負(fù)責(zé)院級成本核算，經(jīng)濟(jì)管理部門負(fù)責(zé)科室成本核算，由于在核算過程中兩方的數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一，造成信息不能共享，分析評價的可信度、可比性差，致使決策缺乏有效的依據(jù)。因此，為了保證這項工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院必須實行院長負(fù)責(zé)制，建立以財務(wù)部門為中心，其他相關(guān)部門給以支持和配合的，自上而下，全員行動，互相配合的成本管理組織體系。

"2.建立健全一套相對科學(xué)實用、有效的醫(yī)療成本核算的方法體系，要逐步完善醫(yī)療成本核算對象及成本范疇，有效實施科室成本核算、項目成本核算、病種成本核算方法按照全成本核算的方法和步驟逐步對成本費(fèi)用進(jìn)行歸集、分配、分?jǐn)?。從醫(yī)院實際出發(fā) ，根據(jù)“誰受益，誰承擔(dān)成本”的原則落實責(zé)任機(jī)構(gòu)，建立完善成本管理責(zé)任制， 解決醫(yī)院成本核算級次劃分的問題、管理費(fèi)用的分?jǐn)倖栴}、成本核算數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)間的匹配問題、內(nèi)部定價規(guī)則的制定問題、間接費(fèi)用分配的問題等。 探索出一種既能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，使其符合價值規(guī)律，又能保證醫(yī)療服務(wù)的公平、效率的理想模式。

3.加強(qiáng)全成本核算關(guān)鍵是間接費(fèi)用的合理分?jǐn)倖栴}，多因素綜合考慮間接費(fèi)用的分?jǐn)偅g接費(fèi)用一般包含于固定性費(fèi)用和混合性費(fèi)用之中。醫(yī)院為開展各項醫(yī)療活動，需要有行政、后勤科室的協(xié)作和保障，需要非醫(yī)療科室提供物質(zhì)保障，而這種保障必須消耗一定的人力、物力，這就構(gòu)成了醫(yī)院的管理費(fèi)用。管理費(fèi)用的攤銷，目前一般是按費(fèi)用對象的工作人員數(shù)量分?jǐn)?。筆者認(rèn)為，這種攤銷辦法不能反映費(fèi)用對象的真實成本。如設(shè)備價格高、資金占用量大、操作人員少的科室，各種分?jǐn)傎M(fèi)用相對就低，但其收費(fèi)定價比勞動密集的護(hù)理科室高得多。對此，分?jǐn)傓k法在考慮工作人員數(shù)量的同時，必須同時考慮：（1）費(fèi)用對象所占用資產(chǎn)的資金量；（2）費(fèi)用對象的業(yè)務(wù)收入等因素。對分?jǐn)傊档谋容^通過對比現(xiàn)行會計制度按人員比例分?jǐn)偤桶纯紤]綜合因素分?jǐn)傞g接費(fèi)用，結(jié)果表明兩種核算方法的分配值是不同的，而且隨著各個因素所占比重的不同，計算結(jié)果也會發(fā)生變化。因此合理分配間接費(fèi)用具有三個方面的作用：（1）有利于促進(jìn)醫(yī)院設(shè)備利用率的提高；（2）有利于促進(jìn)勞動密集的科室提高其工作積極性；（3）科室成本的真實性得到了充分體現(xiàn)；（4）對按成本核算進(jìn)行分配效益工資的醫(yī)院多因素分配間接費(fèi)用更合理。

4.進(jìn)行清產(chǎn)核資，摸清家底""在我國，大多數(shù)醫(yī)院是由政府投資建立的公立醫(yī)院，投資時間長，再加上過去人們?nèi)狈σ欢ǖ某杀疽庾R，資產(chǎn)不清、家底不明的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。醫(yī)院應(yīng)成立由院長負(fù)責(zé)，財務(wù)科、監(jiān)察室以及資產(chǎn)管理部門組成的清產(chǎn)核資領(lǐng)導(dǎo)小組，對醫(yī)院的資產(chǎn)進(jìn)行清查、產(chǎn)權(quán)登記、資金核實和價值確認(rèn)，確保賬實相符，并建立健全實物資產(chǎn)管理制度，以便于更好地開展成本核算，進(jìn)行成本控制。

5.醫(yī)院要調(diào)節(jié)與控制科室成本，提高醫(yī)院的整體效益。人員費(fèi)用是醫(yī)院成本費(fèi)用的重要內(nèi)容。嚴(yán)格控制人員費(fèi)用在醫(yī)院成本管理中占有突出位置。醫(yī)院要深化人事制度改革，建立雙向選擇的用人機(jī)制，制定合理的人員配置定額，最大限度地調(diào)動人的潛能，防止因人力資源配置不當(dāng)造成不必要的資源耗費(fèi)。要有完善的各種費(fèi)用的各類開支標(biāo)準(zhǔn)、審批制度，實行財務(wù)審批“一支筆”，有效減少不必要的開支。同時，要有各種物品的領(lǐng)發(fā)、核對制度，通過對各種醫(yī)用衛(wèi)生材料實行消耗定額來控制醫(yī)用衛(wèi)生材料的成本費(fèi)用增長；通過預(yù)算制度限定各科的業(yè)務(wù)費(fèi)用、辦公費(fèi)用的增長，對科室的部分費(fèi)用實行經(jīng)費(fèi)包干，使科室的一些可控費(fèi)用的消耗得到控制。

6 實行招標(biāo)采購制度，降低采購成本""醫(yī)院應(yīng)成立由主管院長負(fù)責(zé)，審計、財務(wù)、采購部門以及專家組成的招標(biāo)采購小組，對醫(yī)院的一切采購都要進(jìn)行充分的可行性論證，切實保證采購物資發(fā)揮最大效益。本著“公平、公正、公開”的原則，防止暗箱操作，增加采購?fù)该鞫?，杜絕購銷活動中的不正之風(fēng)，確保采購物資、藥品、設(shè)備的質(zhì)量，降低采購成本。"加強(qiáng)流動資產(chǎn)管理，確保資產(chǎn)運(yùn)行的安全、高效，其次加強(qiáng)庫存管理，對藥品、器械、總務(wù)等庫房實行限量庫存，最大限度地減少庫存，定期組織人員對各庫進(jìn)行清查盤點(diǎn)，掌握庫存情況，防止超計劃購進(jìn)物資，在保證供應(yīng)的前提下，減少資金占用，提高醫(yī)院資金使用效益。

7.完善分配制度，促進(jìn)增收節(jié)支""獎金分配是以加強(qiáng)成本管理和成本控制為依據(jù)的，醫(yī)院應(yīng)本著“按勞分配，質(zhì)量、效率優(yōu)先，兼顧公平”的分配原則，不斷完善獎金分配的考核指標(biāo)體系與考核方法，把個人利益與勞動態(tài)度、工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、責(zé)任大小、貢獻(xiàn)大小等掛起鉤來，真正發(fā)揮獎勵先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的作用，以此充分調(diào)動全體職工參與醫(yī)院成本核算和成本管理的積極性，使每個職工都從自身做起，自覺培養(yǎng)開源節(jié)流、堵漏降耗的良好習(xí)慣，從而嚴(yán)格控制成本項目，積極為醫(yī)院創(chuàng)收。

8.運(yùn)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺，提高成本核算效率及準(zhǔn)確性""成本核算工作量大、計算繁瑣，運(yùn)用手工計算準(zhǔn)確性差。因此，醫(yī)院應(yīng)大力推進(jìn)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化、自動化，建立內(nèi)部局域網(wǎng)，根據(jù)部門分工，建立不同的站點(diǎn)，如醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站等，實現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的自動收集、存儲、分析和信息共享，確保成本核算的高效、準(zhǔn)確，為醫(yī)院決策和發(fā)展提供及時可靠的數(shù)據(jù)支持和信息保障。

總之，醫(yī)院成本管理是一項綜合的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程，成本核算是市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵。要達(dá)到成本最低化的目的，必須實行全面成本管理，加強(qiáng)成本核算有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高和運(yùn)行成本的降低，從而增強(qiáng)職工凝聚力和醫(yī)院的競爭力，才能提高醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展。