陜西省中醫(yī)醫(yī)院消化科

（西安710003） 劉喜燕 魚 濤

患男，75歲。間斷上腹不適、反酸、燒心4年，加重伴惡心、嘔血14h。4年前無明顯誘因出現餐后上腹不適，反酸、燒心，無腹脹、腹痛。胃鏡檢查提示：①食管裂孔疝（食管旁疝）；②反流性食管炎；③慢性萎縮性胃炎；④十二指腸球炎。此后上述癥狀反復發(fā)作?？诜炙釀┘按龠M胃腸動力藥可改善。14h前因食羊肉泡饃后上腹痛，隨即嘔吐約60ml咖啡色胃內容物，在急診科查血常規(guī)正常，泮托拉唑40mg靜點，奧曲肽25ug／h維持，觀察4h，期間間斷嘔吐少量咖啡色胃內容物10次左右。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清，精神差。心肺無陽性體征。腹軟，劍下壓痛陽性，無反跳痛。急查血常規(guī)、心電圖正常；尿素7.91mmol／L；胸片提示：①心影形態(tài)及肺血改變符合左心衰；②心后氣液平形成，多考慮食管裂孔疝形成；胃鏡提示：食管裂孔疝嵌頓并胃扭轉。急診全麻下行食管裂孔疝修補及胃固定。術中探查見左上腹腔少量滲出，胃底部分嵌頓于食管裂孔處。探查后回納腹腔，與周圍組織無明顯粘連。嵌頓胃底部漿肌層有淤血斑，無明顯壞死灶。食管裂孔約4cm，明顯擴大，無血運障礙。

討 論 食管裂孔疝是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上，女性（尤其是肥胖的經產婦）多于男性。Barrett根據食管裂孔發(fā)育缺損的程度、突入胸腔的內容物多寡、病理及臨床改變，將食管裂孔疝分為3型。Ⅰ型：滑動型食管裂孔疝；Ⅱ型：食管旁疝；Ⅲ型：混合型食管裂孔疝。食管旁疝較少見，僅占食管裂孔疝的5%～15%，表現為胃的一部分（胃體或胃竇）在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進入胸腔。有時還伴有胃、結腸大網膜的疝入。但食管-胃連接部分位于膈下并保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃體上部（巨大裂孔疝）則胃軸扭曲并翻轉，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴重后果。因此，食管旁疝發(fā)生率較低，但是一般癥狀較重，需要及時治療。突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。當疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。但早期癥狀不典型，易誤診而延誤診治時機。該患者為食管旁疝型，無明顯嵌頓癥狀及體征，急診胃鏡提示食管裂孔疝嵌頓并胃扭轉，臨床較少見，容易忽視和誤診。通過本病例再次提示，在無絕對禁忌情況下，急診24h胃鏡的必要性。為診斷提供了有力的證據，贏得了治療時間。