郭強(qiáng)，李智

(1.沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)2008級4班，遼寧 沈陽 110034；2.沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院普外一科)

腹部閉合性損傷是臨床較常見的急腹癥之一，常由交通事故、高處墜落、摔倒及與他人爭斗等原因引起。由于在腹部閉合性損傷時(shí)，常伴有腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器的損傷，因此，正確的診治尤為重要。沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院普外一科2011年1月至9月共收治腹部閉合性損傷40例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腹部閉合性損傷40例，男29例，女11例，年齡18～83歲，平均年齡42歲。致傷原因：交通事故傷26例、墜落傷7例，爭執(zhí)斗毆傷6例、其他傷1例。腹腔臟器損傷情況：脾破裂14例、肝破裂5例、小腸破裂3例、結(jié)腸破裂2例、腸系膜損傷2例、膽囊損傷1例、腎挫傷1例。就診時(shí)間：0.5～36 h，平均2.5 h。

1.2 治療方法 本組手術(shù)治療19人，非手術(shù)治療21人。手術(shù)方式：剖腹探查19例，其中脾切除13例、修補(bǔ)1例，肝破裂修補(bǔ)5例，小腸破裂修補(bǔ)2例、損傷段小腸切除吻合1例，結(jié)腸破裂造瘺術(shù)2例，腸系膜破裂修補(bǔ)2例、膽囊摘除1例，腹膜后血腫清除2例，腹腔生理鹽水及甲硝唑液沖洗18例，腹腔留置引流管18例。剖腹后無需處理1例(腎輕度挫傷1例)。非手術(shù)方式：保守治療21例(給予禁食水、抗炎、補(bǔ)液等對癥治療)。

2 結(jié)果

本組治愈38例，死亡2例。其中1例因肝臟嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)前與術(shù)中失血嚴(yán)重，術(shù)后多器官功能衰竭；另1例因傷前兩年內(nèi)曾有腦出血史3次，術(shù)后第6天出現(xiàn)腦出血和嚴(yán)重離子紊亂。

3 討論

3.1 診斷 腹部閉合性損傷的診斷可結(jié)合腹部診斷性穿刺、腹部B型超聲檢查、腹部X線和CT等輔助檢查予以確診。臨床證實(shí)，B超在腹部閉合性損傷的診斷中，其陽性率明顯高于腹部穿刺，且能確認(rèn)有無游離氣體和胃腸損傷[1]。

3.2 治療 治療方式可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

3.2.1 非手術(shù)治療 腹部閉合性損傷如無相關(guān)手術(shù)指征，首選保守治療，如患者脈率、呼吸、體溫和血壓穩(wěn)定或中等靜脈補(bǔ)液能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無休克征象；無腹膜炎體征，腹痛減輕；紅細(xì)胞、血紅蛋白與血細(xì)胞比容無進(jìn)行性下降；血淀粉酶或尿淀粉酶無明顯升高；X線檢查提示無游離氣腹，且CT及超聲提示臟器無合并傷，腹腔內(nèi)無積血、積液，則選擇保守觀察治療。治療措施包括：絕對臥床，按需靜脈補(bǔ)液，預(yù)防休克發(fā)生；靜脈應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；禁食水，有明顯腹脹時(shí)，應(yīng)行胃腸減壓；靜脈營養(yǎng)支持；呼吸、脈率和血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測；每半小時(shí)進(jìn)行一次腹部體征檢查，觀察疼痛有無進(jìn)行性加重或有無腹膜炎體征，觀察期間不給予止痛劑鎮(zhèn)痛；血常規(guī)可半小時(shí)至一小時(shí)檢查一次，以便及時(shí)了解血象的變化；如病情加重，可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或進(jìn)行超聲、CT等檢查。保守治療期間，應(yīng)嚴(yán)格按以上步驟治療，觀察病情是否好轉(zhuǎn)，做好隨時(shí)剖腹探查的準(zhǔn)備[2]。

3.2.2 手術(shù)治療 如果患者入院或在保守治療期間，出現(xiàn)腹痛進(jìn)行性加重或腹膜刺激征范圍擴(kuò)大；腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克，或中等補(bǔ)液量不能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；腹腔穿刺抽出不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物[3]；X線、CT或超聲提示腹腔內(nèi)有積液；膈下有游離氣體表現(xiàn)。出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，一旦決定手術(shù)，應(yīng)盡快完成急診手術(shù)前準(zhǔn)備：建立通暢的輸液通道(力爭在收縮壓回升至90 mmHg后手術(shù))、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。麻醉選擇氣管內(nèi)麻醉較理想，既能保證麻醉效果，又能根據(jù)需要供氧。

切開腹膜時(shí)，如有液體溢出，則提示有胃腸道破裂[4]。打開腹腔后，嚴(yán)格遵循“先止血，后修補(bǔ)”的原則[5]，如有出血者，在負(fù)壓吸引抽出積血后，應(yīng)盡快找出受損臟器，并迅速控制活動(dòng)性出血。腹腔臟器的探查次序一般先探肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，并同時(shí)探查膈肌有無破損。然后從胃開始，逐段探查十二指腸第一部、空腸、回腸、結(jié)腸及其系膜，再探查盆腔器官。如疑有空腔臟器破損，還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段[6]。

在探查過程中如發(fā)現(xiàn)臟器有出血性損傷或破裂，可按具體情況進(jìn)行進(jìn)行處理：如為脾破裂，則堅(jiān)持“搶救生命第一，保脾第二”的原則，Ⅱ級損傷較重，或Ⅱ級及以上者，應(yīng)予以脾切除，Ⅰ級或Ⅱ級較輕者，可予以加數(shù)字止血紗布后單純縫合。肝破裂時(shí)，如裂口較淺，為Ⅰ～Ⅲ級裂傷，可行單純性縫合術(shù)；如裂口較深，可在清除血腫后，加數(shù)字止血紗布或電凝止血后穿底部縫合，嚴(yán)防留下死腔[7]。如為小腸破裂，一般采取簡單修補(bǔ)術(shù)，如較嚴(yán)重，則可經(jīng)行部分小腸切除吻合術(shù)。如為結(jié)腸破裂，多選用造瘺術(shù)和結(jié)腸外置的方法治療。如膽囊損傷較重，在檢查膽道有無損傷后，可予以摘除。腹腔內(nèi)損傷處理完后，用足量生理鹽水沖洗腹腔；如有空腔臟器破裂，可用甲硝唑溶液反復(fù)沖洗。術(shù)畢，可根據(jù)需要放置引流管作閉式負(fù)壓引流。對于放置引流管，應(yīng)盡量減少引流管數(shù)量，因引流管與外界相通，引流管數(shù)量多置雖可增強(qiáng)引流效果，但容易使外界真菌侵入腹腔，增加了術(shù)后并發(fā)真菌性腹腔膿腫的風(fēng)險(xiǎn)[8]。引流管應(yīng)從距引流點(diǎn)最近處穿出腹壁[9]，以縮短引流路徑，加強(qiáng)引流效果。

參考文獻(xiàn)：

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[8]李慶會(huì)，趙恩宏．腹部大手術(shù)并發(fā)真菌性腹腔膿腫16例原因分析[J]．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(5)：409-413.

[9]朱維銘．腹部手術(shù)引流的正確置放和引流物判斷[J]．中國實(shí)用外科雜志，2011，31(1)：66-68.