郭昌瑩 李紅蘭 匡?？?黃 建 何枝生 朱建鋒 江 峰 王歡元

2006年1月～2012年6月,我們采用空腸間置代食管術(shù)治療38例食管癌賁門(mén)癌,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例,男性23例，女性5例,年齡52～70歲。胃大部分切除術(shù)26例，胃大部切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)食管癌的時(shí)間為10～25年。食管中段癌8例，下段癌16例,頸段食管癌2例,賁門(mén)癌12例，術(shù)前均明確診斷，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后病理檢查結(jié)果：食管鱗癌21例，食管腺鱗癌1例，食管小細(xì)胞癌1例，賁門(mén)鱗癌6例，賁門(mén)腺癌9例,T2N1M011例，T3N1M05例，T3N0M09例，T2N0M013例。

1.2 手術(shù)方法

本組中采用左頸右胸上腹腹正中三切口2例，右胸上腹正中二切口8例,胸腹聯(lián)合切口12例，左胸上腹正中二切口16例。右胸后外側(cè)第5肋間切口進(jìn)胸，先結(jié)扎奇靜脈,使胸段食管腫瘤充分暴露,沿食管縱軸分離胸段食管,向上至胸頂,下達(dá)食管裂孔,清掃淋巴結(jié)，常規(guī)關(guān)胸。改平臥位,上腹正中切口,分離黏連，詳細(xì)檢查殘胃、空腸系膜及血管弓；擬行帶蒂空腸移植,分離空腸系膜,保留血管弓,按計(jì)劃長(zhǎng)度斷取空腸；距胃空腸吻合口約30 cm處鉗夾空腸觀察血運(yùn),游離腹段食管，用閉合器縫閉賁門(mén)口，切斷，包埋切緣。左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管。檢查空腸血運(yùn)良好，于鉗夾處切斷空腸，將空腸斷端系于食管下端，于頸部切口提出食管，將空腸袢經(jīng)右胸食管床上提于頸部切口，行食管-空腸對(duì)端吻合。觀察吻合口空腸血運(yùn)良好，縫閉頸部切口。采用右胸(或左胸)上腹正中二切口患者用吻合器行右胸(或左胸)內(nèi)吻合。顯露殘胃底，行空腸胃底前壁端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，空腸與空腸行端側(cè)吻合；恢復(fù)消化道的連續(xù)性，擺順空腸。為減小空腸袢血管弓張力，可將空腸系膜血管根部縫吊于前膈肌腳處以減小張力，縫合腹部和頸部或胸部切口。

1.3 檢測(cè)方法

術(shù)后3個(gè)月空腹?fàn)顟B(tài)下，應(yīng)用食管pH值監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行食管內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)；行上消化道鋇餐造影檢查觀察鋇劑進(jìn)入空腸-胃情況；行胃鏡檢查以觀察吻合口情況，并于胃鏡下取食管黏膜組織送病理檢查。術(shù)后隨訪，重點(diǎn)觀察患者飲食情況、胃食管返流癥狀等。

2 結(jié)果

2.1 食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果

38例接受監(jiān)測(cè)患者，無(wú)論休息或進(jìn)食狀態(tài)，食管pH值均在5.6～6.5,24 h pH值平均為6.1。

2.2 術(shù)后胃腸形態(tài)學(xué)改變

鋇劑進(jìn)入空腸緩慢進(jìn)入殘胃，幽門(mén)呈節(jié)律性蠕動(dòng)，空腸無(wú)擴(kuò)張;1 h后，空腸和殘胃中的鋇劑基本排盡。頭低腳高位時(shí)未見(jiàn)造影劑逆流現(xiàn)象，纖維胃鏡結(jié)果提示，吻合口以上食管及吻合口處黏膜光滑，組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)返流性食管炎征象。

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量隨訪

術(shù)后1例患者吻合口漏及胸腹腔感染發(fā)生，經(jīng)積極治療，均痊愈出院?；颊咝g(shù)后均能正常飲食,進(jìn)食后無(wú)胸悶、氣急、口臭等癥狀,無(wú)吻合口瘺及狹窄，無(wú)明顯胸骨后燒灼感等返流性食管炎癥狀，無(wú)慢性腹瀉發(fā)生。排除術(shù)后接受化療或放療的患者，其余患者術(shù)后3個(gè)月體重均明顯增加，平均增加2.1 kg，術(shù)后生存5年以上者4例，生存3年11例，2年9例，1年6例,3例于術(shù)后1～3年內(nèi)死亡，其中1例死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,2例死于其他疾病。35例患者仍在隨訪中。

3 討論

食管癌切除術(shù)后食管常用的替代物為胃或結(jié)腸。胃代食管，使胃的大部分在胸腔形成胸腔胃，殘留食管與胸胃形成共同腔，不可避免地發(fā)生胃食管返流。研究表明，幾乎所有患者有不同程度返流性食管炎[1]，而且由于胃處于負(fù)壓及迷走神經(jīng)切斷，導(dǎo)致胃排空障礙，術(shù)后患者常出現(xiàn)食欲不振，飯后胸內(nèi)悶脹及食停滯感，這些都是胃代食管術(shù)后患者生活質(zhì)量不高的主要原因。結(jié)腸代食管手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥高達(dá)28%～65%[2]，需腸道準(zhǔn)備等，限制了其應(yīng)用。人工食管的研究尚未取得令人滿意的效果。顯然，選擇1種應(yīng)用方便、并發(fā)癥少、術(shù)后返流輕、生活質(zhì)高的消化道重建方式十分重要。如何采取合理的外科治療仍然是胸外科面臨的挑戰(zhàn),隨著這類(lèi)患者發(fā)病率的增高,其外科治療越來(lái)越引起胸外科醫(yī)師的重視。

有研究認(rèn)為，在全胃切除、空腸血管吻合代胃術(shù)后，患者的生活質(zhì)量明顯提高[3]。目前空腸代胃在全胃切除消化道重建中得到臨床廣泛重視。近年來(lái)，我們應(yīng)用空腸間置代食管術(shù)重建消化道也取得滿意效果,切除病灶后,空腸與食管吻合。術(shù)后3個(gè)月于空腹?fàn)顟B(tài)下，應(yīng)用食管pH值監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行食管內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)，24 h pH值平均為6.1，上消化道鋇餐造影檢查觀察鋇劑進(jìn)入空腸-胃情況，1 h后，空腸和殘胃中的鋇劑基本排盡。頭低腳高位時(shí)未見(jiàn)造影劑逆流現(xiàn)象。纖維胃鏡結(jié)果提示，吻合口上食管及吻合口黏膜光滑，組織活檢無(wú)返流性食管炎的病理征象。術(shù)后隨訪，患者術(shù)后均能進(jìn)正常飲食,進(jìn)食后無(wú)胸悶、氣急、口臭等癥狀,無(wú)吻合口瘺及狹窄，無(wú)明顯胸骨后燒灼感等返流性食管炎癥狀。

研究表明，本方法在術(shù)后并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量方面，均比胃代食管或結(jié)腸代食管更為滿意，其優(yōu)點(diǎn)有：①空腸長(zhǎng)，切除一段后，不影響腸道的營(yíng)養(yǎng)吸收；②空腸管徑與食管相近，對(duì)胸腔臟器影響小，避免胸胃的諸多問(wèn)題；③作為血管蒂的空腸血管管徑及供血量并不比結(jié)腸差[4]； ④空腸蠕動(dòng)活躍，可分泌黏液滋潤(rùn)黏膜，接近生理要求，有利于輸送食物；⑤空腸相對(duì)清潔，腸腔污染機(jī)會(huì)較少，術(shù)前無(wú)須嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備；⑥術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況良好,無(wú)結(jié)腸惡臭,患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量感到滿意。但是術(shù)中應(yīng)該注意代胃的空腸實(shí)際距離應(yīng)為系膜血管的長(zhǎng)度,故保護(hù)空腸系膜血管弓尤其重要,也應(yīng)重視空腸血管的靜脈回流。移植腸段和營(yíng)養(yǎng)血管的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵,移植空腸供血管選擇時(shí)要特別注意觀察動(dòng)脈的粗細(xì)、搏動(dòng)強(qiáng)弱和邊緣血管弓的連續(xù)性,血管阻斷試驗(yàn)觀察與食管吻合的空腸切斷緣的血管搏動(dòng)和腸管色澤。

本研究結(jié)果表明,空腸間置代食管重建消化道術(shù)式，對(duì)食管癌賁門(mén)癌患者的療效確切，提高了食管癌賁門(mén)癌患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]齊 戰(zhàn)，陳萬(wàn)生.食管癌切除術(shù)后胸胃的生理功能〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2001,16(2)：219.

[2]程幫昌，高尚志.結(jié)腸代食管術(shù)的臨床研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2000,7(1)：47.

[3]Kono K,lizuka H,Sekikawa T.Improved quality of lifewith unal pouch reconstruction after total gastrectomy〔J〕.Am J Surg,2003,185(2)：150.

[4]姜 平，歐陽(yáng)琦，童新康.不需吻接血管的空腸代食管的應(yīng)用解剖〔J〕.解剖學(xué)雜志，1992,15(2)：82.