郭 智 陳惠仁 劉曉東 樓金星 何學(xué)鵬

霍奇金淋巴瘤的常規(guī)治療盡管已取得令人滿意的結(jié)果，但仍有約有一部分患者會出現(xiàn)耐藥或復(fù)發(fā)[1]。繼續(xù)采用常規(guī)方法解救治療或者過繼免疫治療等方法可能出現(xiàn)進一步緩解[2]，但其中大多數(shù)患者最終仍會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡，雖然高劑量化放療聯(lián)合造血干細胞移植被廣泛用應(yīng)用于臨床，已取得一些較為肯定的結(jié)果[3]。并且認為自體造血干細胞移植是此類高危、進展的HL患者最佳治療方法，但一部分患者對移植進一步的解救治療仍不敏感,即使采用自體造血干細胞移植也難以獲得較好療效，最終患者病情進展迅速短期內(nèi)導(dǎo)致死亡[4]。我們近期為1例自體造血干細胞移植復(fù)發(fā)后10年持續(xù)治療的難治性霍奇金淋巴瘤(HL)患者，實施降低強度半相合異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)，取得成功，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者2002年3月無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診為霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型，縱隔腫大，肺部受侵，肝腫大，ⅣA期，采用ABVD方案化療2個療程及B-CHOP方案化療4個療程，獲得完全緩解，并于2002年11月20日行自體外周血造血干細胞移植。2003年11月患者左側(cè)腋下再次出現(xiàn)2個花生米大小淋巴結(jié)，CT檢查示縱隔及左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果為霍奇金淋巴瘤混合細胞型，骨髓受淋巴瘤細胞浸潤，提示淋巴瘤復(fù)發(fā)，采用ABVD方案化療4個療程，淋巴結(jié)腫大消失，復(fù)查骨髓未見異常。2006年初至2007年底間斷應(yīng)用干擾素、白細胞介素-2治療，2007年10行PET-CT檢查，顯示胃底、腹膜后、腹直肌、左側(cè)腋下有代謝活躍灶，SUV值為3左右。2008年1月再次出現(xiàn)雙側(cè)頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，于同年4月行右側(cè)頸部局部放療，共25次，總劑量50 Gy，放療后腫大淋巴結(jié)消失，再應(yīng)用干擾素治療1個月。2009年9月患者出現(xiàn)腹脹加重，行腹部超聲及CT檢查顯示脾區(qū)腫物大小為9.2 cm×9.4 cm，腹腔多個淋巴結(jié)腫大，胸部CT檢查示縱隔淋巴結(jié)腫大。采用標(biāo)準(zhǔn)DICE方案化療3個療程，化療后脾區(qū)腫物縮至3 cm×3 cm。2010年3月患者再次出現(xiàn)腹脹，明顯盜汗，半年內(nèi)體重減輕約20 kg，腹部CT檢查示脾占位，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較之前明顯增大，先后采用DICE方案化療2個療程、ESHAP方案化療2個療程，BEACOPP方案化療2個療程，化療結(jié)束后2周患者又出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，期間合并急性胰腺炎、急性膽囊炎，經(jīng)積極對癥治療及化療后病情得以控制，2011年4月至6月再次采用BEACOPP方案化療(第20、21個周期)，患者仍有腹脹及后背疼痛癥狀，胸腹部CT檢查顯示淋巴結(jié)較之前增多，病情持續(xù)發(fā)展，于2011年8月31日行異基因造血干細胞移植。

1.2 自體移植過程

1.2.1 預(yù)處理 采用CBV方案(卡氮芥300 mg/m2，總量為580 mg，1/d，d1；足葉乙甙250 mg/次，2/d，d1～3；環(huán)磷酰胺1.5 g/m2，總量為2.9 g/d，1/d,d1～4)。預(yù)處理期間大劑量補液，強烈止吐，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，同時予堿化、水化尿液，注意保護重要臟器功能。

1.2.2 干細胞采集輸入 患者于上周期化療后已經(jīng)過粒細胞集落刺激因子(商品名：惠爾血，日本麒麟公司)動員自體造血干細胞，用CS-3000plus血細胞分離機(Baxter公司)分離外周血干細胞，共2袋，共計有核細胞數(shù)為5.62×108/kg，其中CD34+細胞1.86×106/kg，于2011年11月20日進行回輸，回輸過程順利。

1.2.3 支持治療及造血功能恢復(fù) 于移植前1周開始患者入住簡易層流無菌病房，口服腸道消毒劑、氟康唑預(yù)防感染，回輸自體造血干細胞后應(yīng)用粒細胞集落刺激因子升白細胞，應(yīng)用亞胺培南預(yù)防細菌、更昔洛韋預(yù)防病毒感染，間斷輸注紅細胞、血小板。輸注造血干細胞過程中患者出現(xiàn)嗆咳、憋氣，吸氧后緩解，移植后第4天WBC為0.1×109/L，出現(xiàn)口腔潰瘍，發(fā)熱，經(jīng)抗感染、升白細胞治療后好轉(zhuǎn)，移植后第10天WBC為1.4×109/L，移植后1個月復(fù)查骨髓：骨髓增生明顯活躍，患者血象恢復(fù)正常，造血功能重建。

1.3 異基因造血干細胞移植過程

1.3.1 預(yù)處理 采用降低強度的預(yù)處理方案：氟達拉濱(Flu)+馬法蘭(Mel)+兔抗人淋巴細胞免疫球蛋白(ATG)。具體如下：Mel 100 mg/d×1天，140 mg/d×1天；Flu 50 mg/d×5天；ATG 300 mg/d×4天。

1.3.2 動員及干細胞采集 供者為患者母親,50歲,健康，供受者HLA配型為半相合，供者接受粒細胞集落刺激因子(G-CSF)(日本中外制藥株式會社，商品名：格拉諾賽特)動員，劑量為每天5～10 μg/kg，連續(xù)皮下注射4～5 d。移植方法為外周血干細胞移植，動員后于第4、5天采集外周血干細胞，采集總單個核細胞數(shù)在5×108/kg以上。2011年8月31日、9月1日共輸入供者(HLA配型6/10相合，血型B+供O+)外周血干細胞360 ml，總計有核細胞數(shù)為14.03×108/kg，CD34+細胞數(shù)為6.57×106/kg。

1.3.3 移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防 聯(lián)合使用多種免疫抑制劑預(yù)防GVHD，采用環(huán)孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+短程甲氨蝶呤(MTX)方案，CsA劑量為每天2.5 mg/kg，靜脈輸注，移植前10天開始，至腸道功能恢復(fù)正常時改為口服，每周檢測CsA血藥濃度維持在150～250 ng/ml，無GVHD表現(xiàn)口服半年停用。MMF劑量為1 g/d ，口服，移植前10天開始，至移植后30天開始減量，無GVHD表現(xiàn)口服90天停用。MTX劑量為15 mg ，移植后第1天、第3天、第6天、第11天靜脈滴注。

1.3.4 植入證據(jù)檢測 采用STR-PCR定量方法及HLA基因配型，檢測供者細胞植入情況。

1.3.5 支持治療及并發(fā)癥防治 患者allo-HSCT前全面進行體檢，清除呼吸道、口腔、肛周等部位潛在感染灶，于移植前3 d開始入住簡易層流無菌病房,經(jīng)過洗必泰藥浴后入住百級層流潔凈室，移植前1周開始口服復(fù)方新諾明、氟康唑及腸道消毒劑、更昔洛韋預(yù)防巨細胞病毒感染，每周1次輸注免疫球蛋白5 g，移植期間加強成分輸血等支持治療，維持Hb≥80 g/L、PLT≥20×109/L，血制品均經(jīng)照射后輸給患者，粒細胞缺乏下出現(xiàn)發(fā)熱，給予敏感抗生素治療，同時積極行分泌物培養(yǎng)、查找感染灶。

2 結(jié)果

2.1 造血功能恢復(fù)

第2次異基因造血干細胞移植后第20天造血功能初步植活，WBC 1.8×109/L,PLT 20×109/L，移植后第28天時WBC水平恢復(fù)正常，PLT 30×109/L，移植后1個月復(fù)查骨髓顯示為移植后骨髓恢復(fù)期。

2.2 植入情況

于移植后1、3個月檢測FISH嵌合狀態(tài)供者細胞植入率為100%,轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆┱咴煅?，此后多次?fù)查均為供者完全植入，血型轉(zhuǎn)為供者型。

2.3 并發(fā)癥情況

移植后12天出現(xiàn)皮膚GVHD；移植后31天出現(xiàn)消化道出血，給予止血及對癥處理；此后分別于移植后41、58天再次出現(xiàn)消化道出血，給予生長抑素、保護胃黏膜、輸血及對癥處理，行胃鏡檢查示胃底部大面積潰瘍，移植后65天合并巨細胞病毒血癥，給予更昔洛韋、膦甲酸鈉抗病毒治療；此后分別于移植后68、120、185天出現(xiàn)皮膚GVHD，調(diào)整嗎替麥考酚酯、甲潑龍、他克莫司等免疫抑制劑后逐漸控制。

2.4 隨訪情況

患者目前為移植后10個月余，門診隨訪血常規(guī)及肝腎功能未見明顯異常，復(fù)查植入仍為完全供者植入，血型為供者型，至今為止一直無病生存。

3 討論

霍奇金淋巴瘤因?qū)Ψ呕熭^敏感，相對于其它惡性腫瘤近期療效較好，在診治方面逐漸形成一些相對成熟的規(guī)范和常規(guī)，如以BEACOPP或ABVD方案為主的化療為金標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。自體干細胞移植目前不但是復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤的首選治療,是預(yù)后不良的侵襲性淋巴瘤的一線治療，也逐漸成為所有惡性淋巴瘤的最佳治療方式，甚至對于慢性淋巴瘤患者接受常規(guī)化療后的緩解期短，AHSCT后也能提高生存期[5]。AHSCT治療惡性淋巴瘤有一定效果,安全系數(shù)高，國外相關(guān)文獻報道[6]AHSCT治療惡性淋巴瘤移植相關(guān)死亡率僅為2.7%，一部分患者在接受AHSCT后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡，移植后復(fù)發(fā)的最主要原因是大劑量預(yù)處理并不能完全清除患者體內(nèi)的殘余腫瘤細胞，因此AHSCT后嘗試一些新的治療途徑來提高較長的生存期目前已經(jīng)較為廣泛應(yīng)用[7～9]，如新藥治療[10]，自體造血干細胞移植，CIK、IL2的過繼免疫治療等[11]，但較少針對霍奇金淋巴瘤的治療。該患者引用二線、三線甚至四線，IL-2、干擾素等免疫治療毫無反應(yīng)，嘗試任何化療方案不能控制病情發(fā)展，在自體移植復(fù)發(fā)后，我們通過降低預(yù)處理強度的異基因造血干細胞移植進行2次移植補救，無疑是非常有意義的治療方法[12]。

Paillard等[13]報告了對4例自體移植復(fù)發(fā)的年輕霍奇金淋巴瘤患者行allo-HSCT移植，復(fù)發(fā)后都行三、四線的治療未能控制疾病發(fā)展，只有1個患者有局部治療反應(yīng)，因未能控制病情，全部采用了降低預(yù)處理強度的異基因造血干細胞移植，預(yù)處理方案包括氟達拉濱、馬利蘭和ATG，全部患者均為非血緣供者的移植，中位隨訪時間為12～16個月，移植后全部患者造血迅速恢復(fù)，平均住院時間為35天，中性粒細胞恢復(fù)的平均時間為19天，患者均在60天后復(fù)查仍為完全供者嵌合，全部患者出現(xiàn)了皮膚急性移植物抗宿主病，經(jīng)過治療后控制，2例患者在完全緩解6個月后部分復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后接受供者淋巴細胞輸注后一直存活至今，其他2例患者也一直無病生存。

但瑞典的Johansson等[14]卻認為造血干細胞移植治療晚期霍奇金淋巴瘤，雖然預(yù)處理強度降低，移植后淋巴增生癥的發(fā)病率卻很高，異體移植后減少強度又會導(dǎo)致HL復(fù)發(fā)，在2000年至2007年間23 HL患者在瑞典接受allo-HSCT移植，Ⅱ/Ⅳ度急性移植物抗宿主病8例(35%)和慢性移植物抗宿主病20例(87%)，3年OS和EFS分別為59%和27%，4例(17%)HL患者經(jīng)過55天(范圍為38～95天)移植后轉(zhuǎn)為淋巴組織增生性疾病(PTLD)，2年后這些患者全部死亡。他們的研究證實allo-HSCT是可行的，但大量的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，只有20%的患者移植超過7年后仍然存活，PTLD高發(fā)病率這樣一個結(jié)果需要更多的臨床研究來證實，還要包括與非HL和白血病患者的試驗證實。

由于自體移植應(yīng)用于霍奇金淋巴瘤已取得較好療效,所以國內(nèi)有關(guān)采用異基因造血干細胞移植治療霍奇金淋巴瘤的報道幾乎沒有。Anderson腫瘤中心的經(jīng)驗[15]提出了一個降低強度的異基因造血干細胞移植治療復(fù)發(fā)難治性霍奇金淋巴瘤，應(yīng)用氟達拉濱和馬法蘭作為預(yù)處理方案，選用了復(fù)發(fā)難治性霍奇金淋巴瘤58例，接受親緣性移植25例，匹配相合的無關(guān)供者33例，其中共有48例(83%)經(jīng)歷了前自體造血干細胞移植，移植后結(jié)果是累計100天及2年移植相關(guān)死亡率分別為7%和15%，急性移植物抗宿主病在100天內(nèi)累計發(fā)病率為28%，慢性移植物抗宿主病在任何時間的累積發(fā)生率為73%，預(yù)計2年總生存率和無進展生存率為64%，他們認為氟達拉濱、馬法蘭預(yù)處理降低強度的異基因造血干細胞移植治療難治性霍奇金淋巴瘤的療效確切，移植相關(guān)死亡率顯著下降。本組該例患者在異基因造血干細胞移植期間預(yù)處理加用ATG，氟達拉濱取代傳統(tǒng)環(huán)磷酰胺的預(yù)處理方案的免疫抑制效果強，對移植物中的T細胞發(fā)揮抑制作用，非血液系統(tǒng)毒性輕微，可在不影響療效的情況下降低相關(guān)毒性，使移植過程更為順利[16]。

目前，國內(nèi)有關(guān)應(yīng)用2次造血干細胞移植治療霍奇金淋巴瘤的報道不多，2次移植多用于首次移植后疾病復(fù)發(fā)或治療無效的挽救治療，本病例為自體移植后復(fù)發(fā)的晚期霍奇金淋巴瘤患者，按照國外經(jīng)驗再行降低強度的半相合異基因造血干細胞移植，患者順利重建了異基因造血功能，移植后監(jiān)測FISH嵌合狀態(tài)供者細胞植入率均為100%，轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆┱咴煅〉昧溯^好效果，雖然本例患者第2次造血干細胞移植后處于持續(xù)緩解狀態(tài),但因病例數(shù)少，很難確定長期效果，需要進一步研究及積累更多的臨床治療經(jīng)驗。

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