黃東方 張建淮

1 病例報(bào)告

患者，男性，75歲，因“陰莖、陰囊、會(huì)陰部腫脹2月余”入院。患者入院前2月在無明顯誘因下出現(xiàn)陰莖、陰囊、會(huì)陰部腫脹、變硬、尿頻(夜間3次左右)，半月前出現(xiàn)排尿困難，尿分叉，近來加重?；颊咭话闱闆r較差。既往2011年6月曾在外院行賁門癌根治術(shù)，30年前曾行“腹股溝斜疝”手術(shù)及“闌尾切除”，高血壓病史8年；家族中無特殊遺傳病史。體檢：各系統(tǒng)檢查未見明顯異常；泌尿科情況：陰莖、陰囊、腹股溝腫脹，皮膚硬，雙側(cè)睪丸觸不清。肛門檢查：前列腺5 cm×4 cm，中央溝淺平，質(zhì)韌，無結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：CT、MRI、B超、PET-CT均未發(fā)現(xiàn)腫瘤跡象，絲蟲病引起的跡象也未發(fā)現(xiàn)。入院給予對(duì)癥支持治療，腫脹變硬加重后予病理活檢，提示：賁門癌皮膚轉(zhuǎn)移，低分化腺癌。進(jìn)一步行免疫組化，提示：轉(zhuǎn)移性腺癌，來自胃。由于惡液質(zhì)、腫瘤晚期，無法行放療、化療治療，予對(duì)癥支持治療，逐漸出現(xiàn)肺部感染，腎功能不全等多臟器衰竭，無有效治療措施，家屬要求放棄治療，生命體征漸不平穩(wěn)，昏迷直至呼吸停止。

2 討論

皮膚轉(zhuǎn)移癌是內(nèi)臟惡性腫瘤通過血行或淋巴道轉(zhuǎn)移、組織間隙直接擴(kuò)散或外科手術(shù)種植而繼發(fā)于皮膚的病變。轉(zhuǎn)移可見于全身任何部位，男性好發(fā)于頭、頸、胸和腹部，女性則以胸和腹部居多。淋巴道皮膚轉(zhuǎn)移的部位常反映原發(fā)腫瘤發(fā)生的所在，如乳腺癌最常擴(kuò)展到前胸壁，胃腸道腫瘤好發(fā)于腹壁，泌尿生殖系腫瘤則好發(fā)于腹壁及背部，也有原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶相隔很遠(yuǎn)，如本例食管賁門癌通過管壁內(nèi)播散、直接浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到陰莖、陰囊、會(huì)陰部，血性轉(zhuǎn)移少見。轉(zhuǎn)移性皮膚癌組織學(xué)與原發(fā)腫瘤相似，但比原發(fā)腫瘤分化更差，大多表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈列隊(duì)式排列于膠原纖維束之間，易使膠原纖維明顯免疫化；在病理學(xué)上分為鱗癌、腺癌、黏液樣癌、惡性黑色素瘤等，其中以轉(zhuǎn)移性腺癌最多見，本例病理活檢證實(shí)為低分化腺癌，符合此特點(diǎn)。皮膚轉(zhuǎn)移癌一般發(fā)生在原發(fā)腫瘤診斷后6～18月，可被誤診為表皮樣囊腫、纖維瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤等，可能與腫瘤細(xì)胞和宿主免疫系統(tǒng)有關(guān)。據(jù)報(bào)道內(nèi)臟癌腫患者發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移者占0.7%～10.4%，其中食管賁門癌占39%，發(fā)病年齡多為50～70歲[1]。有時(shí)皮膚轉(zhuǎn)移癌可作為內(nèi)臟惡性腫瘤的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，如肺癌、胰腺癌、乳腺癌等[2]，也有找不到原發(fā)灶或原發(fā)灶尚未發(fā)現(xiàn)即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者。典型的臨床表現(xiàn)為：無痛性質(zhì)硬的真皮內(nèi)圓形堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)、斑塊，結(jié)節(jié)可單發(fā)或簇集成群；通常不痛，正常膚色，常迅速增大后靜止，可能與皮膚轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)神經(jīng)末梢痛覺功能降低有關(guān)。以皮膚轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的炎性表現(xiàn)者及表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)的，患者和醫(yī)務(wù)人員容易忽視[3]。本例患者食管賁門癌術(shù)后9個(gè)月，陰莖、陰囊、腹股溝腫脹，皮膚變硬，而無痛感，也與上述特點(diǎn)相符合。因此對(duì)食管癌患者應(yīng)注意檢查全身皮膚，若發(fā)現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)，應(yīng)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或切除送病理活檢，以便及時(shí)確診[4]。雖然目前免疫組化技術(shù)、組織特殊染色和電鏡技術(shù)的運(yùn)用對(duì)皮膚轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)腫瘤的鑒別診斷具有重要價(jià)值，但病理組織活檢仍是最有效的鑒別手段。皮膚轉(zhuǎn)移多在機(jī)體免疫功能低下的情況下發(fā)生，皮膚的血運(yùn)差。皮膚轉(zhuǎn)移癌多預(yù)示原發(fā)腫瘤惡性程度高，并且常多伴有重要臟器轉(zhuǎn)移。因此，皮膚轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后較差，中位生存期為6個(gè)月，而食管賁門癌皮膚轉(zhuǎn)移的預(yù)后更差，其中位生存時(shí)間僅為4.8個(gè)月[5]。本例從發(fā)現(xiàn)陰莖、陰囊、會(huì)陰部腫脹到多器官功能衰竭死亡總共3個(gè)多月。因此，治療上應(yīng)積極采取綜合治療措施來延長(zhǎng)生存期， 5-Fu聯(lián)合胰島素、慶大霉素、rhEGF外用治療轉(zhuǎn)移癌性皮膚潰瘍，短期療效較好[6]。也有報(bào)道用電化學(xué)療法及激光光敏療法來治療皮膚癌的，有效率分別可達(dá)100%及94.7%[7]；目前，國(guó)外皮膚轉(zhuǎn)移癌多以病灶內(nèi)化療或免疫治療，外科切除、放療為主，避免使用系統(tǒng)抗癌治療。

[1] 霍 佳，李曉麗，王俊民，等.皮膚轉(zhuǎn)移癌1例〔J〕.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2008,22(4)：243.

[2] 李東寧，孫 健，王莉麗，等.以皮膚轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀的臟器腫瘤10例分析〔J〕.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(4)：333.

[3] 劉淑貞，孫玉蘭，蘜 芳，等.皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床分析〔J〕.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2004，20(1)：9.

[4] 張 嬌，沙曉鋒.食管癌皮膚轉(zhuǎn)移2例報(bào)道〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008,16(3)：338.

[5] 閔衛(wèi)利，王西京，薛鋒杰，等.皮膚轉(zhuǎn)移癌5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(3)：438.

[6] 曾 毅，何 漢.5-氟尿嘧啶聯(lián)合胰島素、慶大霉素、rhEGF換藥治療轉(zhuǎn)移癌性皮膚潰瘍效果觀察〔J〕.臨床血液學(xué)雜志，2009,22(12)：671.

[7] 辛育齡，趙鳳瑞，葛炳生，等.電化學(xué)治療115例體表腫瘤的臨床療效〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，1997,12(4)：286.