仲冬梅，毛鑫群

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

慢性乙型肝炎(乙肝)的治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化和保肝治療，抗病毒治療是慢性乙肝患者治療的關(guān)鍵，抗病毒治療的目標(biāo)是延緩肝硬化的發(fā)展和原發(fā)性肝癌的發(fā)生，相關(guān)研究顯示，患者的依從性將極大地影響治療的效果［1-2］。臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)一些患者對(duì)乙肝抗病毒治療依從性較差，究其原因各有不同，現(xiàn)將慢性乙肝患者抗病毒治療依從性狀況及影響因素綜述如下。

1 依從性概念

依從性屬于行為科學(xué)的范疇，是人為規(guī)定的對(duì)行為量化的一種概念。遵醫(yī)行為是在治療和預(yù)防疾病方面，患者的行為與醫(yī)師的處方相符合的程度，患者能夠遵守醫(yī)師確定的治療方案時(shí)，就認(rèn)為這一患者具有依從性，反之，則為不依從［3］。

2 評(píng)價(jià)服藥依從性常用方法

2.1 檢測(cè)血、尿中藥物、代謝產(chǎn)物的濃度 通過(guò)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的檢測(cè)，評(píng)估患者是否按時(shí)、按劑量服藥的一種方法。優(yōu)點(diǎn)是客觀正確，但費(fèi)用昂貴，患者不易接受，因而難以普遍應(yīng)用。

2.2 藥片計(jì)數(shù) 隨訪時(shí)由醫(yī)護(hù)人員計(jì)算剩余藥片、膠囊的數(shù)目，或稱(chēng)量剩余藥。這是一種較客觀、準(zhǔn)確的方法，但其局限性在于無(wú)法證實(shí)實(shí)際上患者服用多少藥物、用法是否正確。此方法在評(píng)定精神科患者治療依從性中廣泛應(yīng)用。

2.3 詢(xún)問(wèn)與調(diào)查患者服藥情況 患者報(bào)告自己用藥情況，包括已用藥物種類(lèi)、數(shù)量及原因。這是最常用的方法，但自我報(bào)告的依從性受調(diào)查表可靠性的影響，有時(shí)可能過(guò)高地估計(jì)用藥的依從性。

2.4 問(wèn)卷調(diào)查 此方法簡(jiǎn)單易行，在大多數(shù)研究中已被廣泛應(yīng)用。為了最大限度地增加該方法的靈敏度，特別應(yīng)當(dāng)注意患者承認(rèn)自己即使不遵從醫(yī)囑，在社會(huì)上也是可以接受的，這需要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)非審判性的環(huán)境和周密的設(shè)計(jì)問(wèn)卷，避免提出敏感或恐嚇性的問(wèn)題。戴俊明等［4］運(yùn)用4個(gè)問(wèn)題“你是否有過(guò)忘記服藥的經(jīng)歷?你是否有時(shí)不注意服藥?當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥?當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更糟時(shí)，你是否曾停止服藥?”來(lái)評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓藥物治療依從性。類(lèi)似問(wèn)卷調(diào)查法也被廣泛運(yùn)用于患者依從性的研究［5-7］。據(jù)報(bào)道，通過(guò)直接檢測(cè)乙肝病毒抗體和問(wèn)卷調(diào)查等方法分別對(duì)不同人群乙肝疫苗接種的依從性進(jìn)行了評(píng)價(jià)［8-10］。周向東等［11］對(duì)同樣問(wèn)題采用3分制:偶爾做到=1，基本做到=2，完全做到=3的單項(xiàng)選擇回答，總得分越高，表明服藥依從性越好。

3 我國(guó)慢性乙肝患者抗病毒治療依從性現(xiàn)狀

3.1 我國(guó)目前治療慢性乙肝抗病毒藥物主要有干擾素和核苷酸類(lèi)似藥物兩大類(lèi)，因核苷酸類(lèi)似藥物具有療效優(yōu)、不良反應(yīng)少和服用方便等優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)師多選用口服核苷類(lèi)似物進(jìn)行抗病毒治療。核苷酸類(lèi)似藥物包括拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯、替比夫定和替諾福韋，缺點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)，有可能發(fā)生病毒耐藥和變異，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生病毒耐藥變異的可能性增加;有些患者擅自停藥或減量，導(dǎo)致藥物失效，病毒反彈，甚至出現(xiàn)病情惡化。目前指南均規(guī)定將恩替卡韋或替諾福韋作為臨床一線用藥［12］。

3.2 近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)臨床工作者對(duì)慢性乙肝治療依從性做了大量的調(diào)查研究，治療依從性得分平均為(35.32±6.95)，總分最高48分［13］。包括:①服藥依從性:服藥依從性良好僅占42.70% ～54.16%［14-15］;②遵醫(yī)復(fù)查依從性:僅為42.3%，其中12.5%的患者超過(guò)5年未進(jìn)行必要的檢查［16］。慢性乙肝患者抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，且治療的大部分時(shí)間是在院外，缺少醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)口服核苷類(lèi)似藥物患者的院外監(jiān)管，并提醒和方便患者購(gòu)藥，提高患者的服藥依從性，達(dá)到延緩肝硬化的發(fā)展和阻止疾病進(jìn)展的目的。

4 影響慢性乙肝患者治療依從性的因素

4.1 不同性別、年齡慢性乙肝患者的依從性不同 據(jù)報(bào)道，年齡較大(＞45歲)的慢性乙肝患者自我管理能力較強(qiáng)，治療依從性好，強(qiáng)調(diào)要重點(diǎn)加強(qiáng)男性患者和低年齡患者的健康教育［15，17-18］。因此，醫(yī)護(hù)人員在健康教育方面要特別加強(qiáng)重點(diǎn)人群，特別是低年齡、男性患者的健康教育。

4.2 疾病認(rèn)知影響治療依從性 患者的文化程度和對(duì)疾病的認(rèn)知程度影響治療依從性。調(diào)查結(jié)果顯示，因知識(shí)缺乏影響依從性占34.38%［19］，且主要集中在患者不知需要長(zhǎng)期服藥和忘記服藥等方面［13-14］。所以醫(yī)護(hù)人員在健康教育過(guò)程中要特別注重宣教慢性乙肝的相關(guān)知識(shí)，以及堅(jiān)持用藥的重要性，強(qiáng)調(diào)隨便減藥、停藥和不遵醫(yī)囑的危害性。

4.3 對(duì)藥物的認(rèn)知影響治療依從性 核苷酸類(lèi)似藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是耐藥、變異和停藥后反跳等現(xiàn)象，部分患者因擔(dān)心出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)而擅自停藥，影響治療依從性。調(diào)查結(jié)果顯示，害怕藥物不良反應(yīng)的占13.73%［15］;害怕病毒變異的占41.3%［20］。所以醫(yī)護(hù)人員在健康教育過(guò)程中要加強(qiáng)藥物指導(dǎo)，解釋臨床上對(duì)病毒變異的處理方法，增強(qiáng)患者服藥信心，從而提高治療依從性。

4.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗病毒治療的認(rèn)知度影響依從性近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究取得很大進(jìn)展，《慢性乙型肝炎防治指南》也不斷進(jìn)行更新和完善。但在感染科和肝臟科以外科室或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗病毒治療的認(rèn)知度還有待提高。王?。?1］調(diào)查顯示，醫(yī)源性因素在不依從的原因中占15.6%;文朝陽(yáng)等［22］報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者依從性的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，可以直接地影響患者的遵醫(yī)行為;因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗病毒治療的認(rèn)知，確?；颊叩玫揭?guī)范的抗病毒治療，并保證用藥的安全，提高患者依從性。

4.5 經(jīng)濟(jì)狀況 和其他慢性病相似，治療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致患者不遵從治療的重要因素［23］。我國(guó)每年用于治療慢性乙肝、肝硬化和肝癌的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)300～500億元［23］。有調(diào)查結(jié)果顯示，費(fèi)用高影響治療依從性占12.5% ～28.7%［19-20］。目前我國(guó)部分家庭仍處于貧困的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，治療費(fèi)用的高負(fù)擔(dān)是一個(gè)不能回避的問(wèn)題。應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)保制度改革，讓廣大患者尤其是貧困患者享受到改革的實(shí)惠，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān);另一方面加強(qiáng)藥物開(kāi)發(fā)，能開(kāi)發(fā)出療效顯著而又價(jià)格低廉的相關(guān)藥物，也是減輕患者負(fù)擔(dān)，從而提高治療依從性的有效方法。

4.6 健康教育對(duì)依從性的影響 健康教育是有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)教育活動(dòng)，促使人們自愿地選擇有利于健康的行為和生活方式，消除或減少健康的危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防疾病，促進(jìn)健康。醫(yī)護(hù)人員實(shí)施過(guò)程中要對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，教育方式有健康知識(shí)手冊(cè)、報(bào)刊、板報(bào)和工休座談會(huì)等。使患者對(duì)自己的病情、治療和轉(zhuǎn)歸有正確的認(rèn)識(shí)和了解，尤應(yīng)加強(qiáng)服藥依從性對(duì)恢復(fù)健康的重要性和必要性方面的知識(shí)宣教，使患者明確堅(jiān)持治療的意義，治療過(guò)程中不能急于求成，盲目輕信虛假?gòu)V告而擅自停藥換藥，導(dǎo)致病情反復(fù)甚至惡化。大量研究表明，健康教育加強(qiáng)了患者對(duì)抗病毒相關(guān)知識(shí)的掌握，提高了患者治療的依從性［13，24-25］。

5 討論

5.1 慢性乙肝患者抗病毒治療依從性不佳，分析影響治療依從性的因素主要包括社會(huì)人口學(xué)因素、缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)以及費(fèi)用等。通過(guò)實(shí)施規(guī)范化健康教育，提高患者對(duì)疾病和治療知識(shí)的掌握程度，有利于治療依從性的提高。

5.2 我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體系主要以醫(yī)院門(mén)診和住院治療為主，缺少人力對(duì)患者進(jìn)行院外跟蹤指導(dǎo)。然而慢性乙肝患者出院后定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目是提高治療依從性的重要方面，所以醫(yī)護(hù)人員定期隨訪顯得尤為重要。因此，全面系統(tǒng)的院外管理顯得十分重要和緊迫。醫(yī)護(hù)人員要有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并重視出院隨訪，從患者入院、出院、后期治療到隨診，形成一體化治療系統(tǒng)，從而提高慢性乙肝患者服用抗病毒藥物治療依從性。

5.3 衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)短缺是我國(guó)面臨的巨大問(wèn)題，怎樣才能有效地利用有限的衛(wèi)生資源，收到最大的醫(yī)療保健效果，已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)界需要解決的重要課題。同時(shí)希望醫(yī)療改革的不斷深化合理，讓廣大患者尤其是貧困患者得到實(shí)惠，提高患者治療依從性，提高慢性乙肝患者抗病毒治療的效果。

［1］毛慧，沙秀蘭，譚彩琴.慢性乙型肝炎抗病毒治療中護(hù)理干預(yù)模式的可行性分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2006，13(2):301-302.

［2］McHutchison JG，Manns M，Patel K，et al.Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C［J］.Gastroenterology，2012，123 (4):1061-1069.

［3］肖惠敏，姜小鷹，陳曉春，等.高血壓病人服藥依從性的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(1):46-47.

［4］戴俊明.原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2000，8(3):143-封3.

［5］陳孜慧，彭淑昆，趙旭東，等.心理、社會(huì)因素對(duì)糖尿病患者治療依從性的影響［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2001，4(8):635-636.

［6］鮑文卿，林平，龐霄君，等.精神分裂癥患者治療依從性的有關(guān)因素分析［J］中華護(hù)理雜志，2000，35(8):469-471.

［7］韓玲，鄧家忠，黃丹，等.健康教育對(duì)提高霉菌性陰道炎患者治療依從性的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(3):203-204.

［8］Manso VF，Castro KF，Matos SM，et al.Compliancewith hepatitis B virus vaccination and risk of occupational exposure to blood and other body fluids in intensive care department personnel in Brazil［J］.Am J Infect Control，2003，31(7):431-434.

［9］Quaglio G，TalaminiG，Lugoboni F，etal.Compliancewith hepatitis B vaccination in 1175 heroin users and risk factors associated with lack of vaccine response［J］.Addiction，2002，97(8): 985-992.

［10］Kwon HJ，Keenan KM，Colman H，etal.Compliancewith a hepatitis B vaccination program［J］.J Dent Educ，1984，48(10): 563-565.

［11］周向東，張榮健，鄭霞榮，等.高血壓病患者藥物治療依從性與高血壓病知識(shí)之間的關(guān)系［J］.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2000，9(4): 40-41.

［12］European Association For The Study Of The Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:Managementof chronic hepatitis B virus infection［J］.JHepatol，2012，57(1):167-185.

［13］馮輝，何國(guó)平.慢性乙型病毒性肝炎患者治療依從性及其影響因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(12):891-894.

［14］李紅霞，蘇本秀，王小麗.慢性乙肝患者抗病毒治療服藥依從性調(diào)查分析及護(hù)理對(duì)策［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(24):112-113.

［15］劉湘云.慢性乙型肝炎患者服用抗病毒藥物治療依從狀況及原因分析［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2009，(5):50-52.

［16］楊麗翠，孫玉梅，李春梅，等.慢性乙型肝炎患者依從性現(xiàn)狀的調(diào)查分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(5A):19-22.

［17］繆青香.健康教育對(duì)慢性乙肝患者依從性影響的調(diào)查分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(9):1170-1172.

［18］彭根英，劉惠芳，鐘翠蓮，等.對(duì)慢性乙型肝炎患者疾病知識(shí)了解情況的調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2003，17(10A):1139-1140.

［19］李桂香，常晉玲.慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性調(diào)查與護(hù)理對(duì)策［J］.職業(yè)與健康，2007，23(16):1466-1467.

［20］董南，何波，莊輝.慢性乙型肝炎患者對(duì)疾病和抗病毒治療的認(rèn)知程度調(diào)查［J］.肝臟，2009，14(1):8-10.

［21］王俊.高血壓患者治療依從性的調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6(21):60-61.

［22］文朝陽(yáng)，何鳳英，陳秀云，等.肝癌高危人群監(jiān)察依從性及其影響因素的調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005，4(2):1-3.

［23］張驍，束梅英，張韜.乙肝治療藥物研究進(jìn)展及市場(chǎng)前景［J］.中國(guó)制藥信息，2003，19(1):30-39.

［24］施華芳，姜冬九，李樂(lè)之，等.病人依從性的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(2):134-136.

［25］馬海燕.慢性乙肝病人服用拉米夫定的教育指導(dǎo)［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(1):52-53.