施 雁

(同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

醫(yī)院工作質(zhì)量水平與患者的生命息息相關(guān)，護理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理重要組成部分，護理質(zhì)量的低下可直接增加患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和感染發(fā)生率［1-3］。2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(Institution of Medicine，IOM)在“患者安全戰(zhàn)略”報告中指出，通過構(gòu)建循證管理模式、最大限度提高員工的能力、預(yù)防和減少差錯的發(fā)生、構(gòu)建安全文化理念來改進健康保健機構(gòu)護理服務(wù)質(zhì)量［4］;并制定了21世紀(jì)醫(yī)療護理質(zhì)量的6大目標(biāo)——以患者為中心、安全、效果、及時、有效和公平。護理質(zhì)量是反映醫(yī)院醫(yī)療護理技術(shù)水平、服務(wù)水平和整體管理水平的聚焦點，提升護理質(zhì)量是醫(yī)院護理管理者面臨的挑戰(zhàn)。

1 護理質(zhì)量管理相關(guān)概念［5］

1.1 護理質(zhì)量 質(zhì)量是產(chǎn)品或服務(wù)工作優(yōu)劣程度的反映。不同的主體對護理質(zhì)量的定義有所差異:管理者常從護理成本、利益風(fēng)險比和有無護理投訴等方面來考慮護理質(zhì)量;患者通常根據(jù)護理服務(wù)的便利性和對護理服務(wù)期望的實現(xiàn)來定義護理質(zhì)量;護士則著重從護理活動對患者健康的利弊影響來定義護理質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代護理觀的發(fā)展，護理質(zhì)量由原始定位在簡單勞動和技術(shù)操作的基點上不斷深化與拓展，從廣義上講包涵以下4個方面:①護理工作是否使患者達到了接受檢查、治療、手術(shù)和康復(fù)的最佳狀態(tài);②護理診斷是否確切、全面，并動態(tài)監(jiān)護病情變化和心理狀態(tài)的改變;③能否及時、正確、全面地完成護理程序，并形成完整的護理文件;④護理工作能否在診斷、治療、手術(shù)、生活服務(wù)、健康教育、環(huán)境管理及衛(wèi)生管理方面完成協(xié)同作用，并發(fā)揮協(xié)調(diào)作用。

1.2 護理質(zhì)量管理 質(zhì)量管理是指確定質(zhì)量方針、目標(biāo)和職責(zé)，并在質(zhì)量體系中通過諸如質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進，使其實施全部管理職能的所有活動。護理質(zhì)量管理是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。

1.3 護理質(zhì)量管理實施的原則與步驟 護理質(zhì)量管理應(yīng)遵循6大原則，即以患者為中心、預(yù)防為主、事實和數(shù)據(jù)化、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、以人為本和持續(xù)改進。護理質(zhì)量管理的具體實施主要包括以下幾個步驟:①開展質(zhì)量教育，樹立質(zhì)量意識;②建立質(zhì)量體系，明確質(zhì)量職責(zé);③制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護理行為;④構(gòu)建質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)。

1.4 護理質(zhì)量管理常用工具

1.4.1 PDCA管理循環(huán) 戴明環(huán)(Deming Cycle)是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士于1954年提出的，是全面質(zhì)量管理最基本的工作程序，包括計劃(plan，P)、實施(do，D)、檢查(check，C)和處理(action，A)4 個步驟組成，構(gòu)成了護理質(zhì)量呈螺旋上升趨勢。PDCA是解決復(fù)雜和多方面臨床護理質(zhì)量問題的一種系統(tǒng)的、邏輯的和準(zhǔn)確的管理方法［7］。20世紀(jì)90年代中期，PDCA管理循環(huán)首次引入到護理領(lǐng)域，在不同的護理管理層面或切入點都取得了較好的管理成效。

1.4.2 品質(zhì)圈 又稱質(zhì)量管理圈(quality control circle，QCC)，是全面質(zhì)量管理中的具體操作方法之一，通常按8個步驟進行，即組圈、選定主題、現(xiàn)況分析、制定活動目標(biāo)、檢查對策、實施對策、確認(rèn)成效及標(biāo)準(zhǔn)化。如今已廣泛應(yīng)用于病房管理、?？谱o理、健康教育等護理質(zhì)量管理的各層各面，實現(xiàn)了護理質(zhì)量管理以物為中心的傳統(tǒng)管理模式向以人為中心的現(xiàn)代管理模式的轉(zhuǎn)化，體現(xiàn)并強調(diào)了全員、全過程、全部門質(zhì)量控制的全面質(zhì)量管理理念，對促進護理人才隊伍發(fā)展亦有重要實踐意義。

1.4.3 6-Sigma管理 “Sigma”，音“西格瑪”，來源于希臘字母“σ”，在統(tǒng)計學(xué)中表示與平均值的標(biāo)準(zhǔn)偏差。在護理質(zhì)量管理領(lǐng)域中，6σ意味著“每100萬個操作僅有3.4個缺陷或失誤”。主要包括一個流程改進模式(define measure analyze improve control，DMAIC)，即界定、測量、分析、改進、控制。該流程用于護理作業(yè)每一個環(huán)節(jié)的改善，適用于提升患者滿意度和改進護理工作流程［10］。另外常用的是失效模式(failure modes and effects analysis，F(xiàn)EMA)，通過護理風(fēng)險構(gòu)成因素分析，計數(shù)預(yù)見風(fēng)險系數(shù)，提出控制方案，達到護理風(fēng)險的預(yù)控。目前較多的用于減少用藥差錯、降低醫(yī)院感染和規(guī)避跌倒損傷等項目研究。

1.4.4 根本原因分析法(root cause analysis，RCA)RCA是回顧性的失誤分析方法，美國JCAHO 1997年引入醫(yī)院用于調(diào)查不良事件。RCA的目標(biāo)是找出問題、原因、措施，主要內(nèi)容是對系統(tǒng)運行過程中差錯或事件發(fā)生的背景、人員、地點、時間等進行系統(tǒng)地、詳細地分析和歸納，以找出直接原因，同時分析和直接原因相關(guān)的輔助因素所起的作用，再根據(jù)所占的比重確定各類根源相互之間的因果關(guān)系，在此基礎(chǔ)上確認(rèn)引發(fā)事件的根本原因，最后列出改善計劃、實施步驟和評價標(biāo)準(zhǔn)［11］。

1.4.5 五常法 源于日本，即常整理(seiri)、常整頓(seiton)、常清潔(seiso)、常規(guī)范(seiketeu)和常自律(shitsuke)，也稱5S。它是一個由內(nèi)向外，由物到人，由軟件到硬件，由理論到實踐，由制度到流程，由考評到自省的完整而系統(tǒng)的管理體系。目前主要用于提升護理管理的質(zhì)量水平，尤其是環(huán)境、儀器、物品的管理［12］。

2 護理質(zhì)量管理具體方法

2.1 質(zhì)量保證(quality assurance，QA)QA分為內(nèi)部和外部質(zhì)量保證。內(nèi)部質(zhì)量保證是指設(shè)立專門從事監(jiān)督、驗證和質(zhì)量審核活動的管理人員，以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)控中的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施。外部質(zhì)量保證是指擁有一整套完善的質(zhì)量控制方案、辦法，使得服務(wù)對象或第三方相信其能達到所規(guī)定的質(zhì)量要求。護理質(zhì)量管理中的質(zhì)量保證包括:

2.1.1 構(gòu)建護理質(zhì)量管理組織體系 上海市衛(wèi)生局成立了護理質(zhì)控中心，各醫(yī)院成立3級護理質(zhì)量控制體系，采用委員制管理模式［13］;由護理部主任擔(dān)任委員會主任，下設(shè)重癥護理、病房管理等9個質(zhì)控小組，每個小組設(shè)組長1名，秘書1名，20～30名組員，質(zhì)控組員由科室推薦，護理部討論決定，需具備較強的工作責(zé)任心，良好的臨床能力和一定的管理能力。質(zhì)控組長3～5年調(diào)整1次，秘書和組員每年調(diào)整1次。同時，聚焦護理工作的重點與難點問題，組建護理專業(yè)小組，旨在運用先進的理念和科學(xué)的方法發(fā)揮其?？祁I(lǐng)域的護理質(zhì)量改進作用。

2.1.2 探索護理質(zhì)量管理運作機制 上海市及各醫(yī)院護理質(zhì)控組織以JCI標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生部及上海市相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，以現(xiàn)有的質(zhì)量問題為重點，制定全年工作目標(biāo)和活動計劃。上海市護理質(zhì)控中心專家對各醫(yī)院進行1年2次的檢查。各醫(yī)院質(zhì)控小組每月質(zhì)量檢查1～2次，針對質(zhì)控中的難點、弱點，找出關(guān)鍵因素，提出控制對策，同時針對各醫(yī)院各科室存在的最關(guān)鍵和最薄弱護理質(zhì)量問題進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與討論分析，并提出建設(shè)性指導(dǎo)意見，確定下一階段質(zhì)控目標(biāo)和計劃。

2.1.3 制定護理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［14］上海市護理質(zhì)控中心專家委員按照國家衛(wèi)生部、上海市衛(wèi)生局下發(fā)的有關(guān)文件，根據(jù)護理工作專業(yè)要求，結(jié)合護理工作調(diào)研督察的材料，參考國際通用的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定和修訂上海市護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。目前已形成從管理質(zhì)量到基礎(chǔ)質(zhì)量10項、218條標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容印編成《上海市護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)手冊》，下發(fā)至各醫(yī)療機構(gòu)，作為廣大護理人員的工作指引。此外，各醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南》、《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，制定了本院護理工作達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，作為臨床護士?？苹墓ぷ餍袨闇?zhǔn)則，為護理管理者提供了質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 質(zhì)量控制(quality control，QC)QC是致力于滿足質(zhì)量要求的活動，其目的在于通過一系列作業(yè)技術(shù)和活動對全過程影響質(zhì)量的人、機、料、法、環(huán)(man，machine，material，method，environment，4M1E)諸因素實施有效控制。

2.2.1 護理質(zhì)量控制3步曲 第一:理解標(biāo)準(zhǔn)，即護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、預(yù)案、流程等必須通過學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、指導(dǎo)等形式使得全院護士知曉、理解，是使護理行為符合標(biāo)準(zhǔn)的首要步驟，是預(yù)控階段;第二:執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，可分為3個水平:①有沒有標(biāo)準(zhǔn);②有標(biāo)準(zhǔn)，有沒有執(zhí)行;③有標(biāo)準(zhǔn)，有執(zhí)行，執(zhí)行得好不好;第三:實施監(jiān)控，有多種形式，目的在于識別質(zhì)量問題。例如美國JCI醫(yī)院評價中采用“追蹤方法學(xué)”的檢查方法，該方法旨在評價整個過程中各個環(huán)節(jié)的銜接是否規(guī)范合理，可分為個案追蹤(患者追蹤)和系統(tǒng)追蹤(藥物、設(shè)備追蹤)。例如在患者追蹤中，選擇1例即將出院的患者，請責(zé)任護士匯報患者簡要的病情、診斷、治療與護理，包括一般情況、治療護理、尊重患者等，同時結(jié)合查看病歷、訪談患者、查看患者后，實施最后評價。

2.2.2 護理質(zhì)量關(guān)鍵要素控制 第一，患者安全質(zhì)量控制，護理管理者聚焦重點科室、重點環(huán)節(jié)，對頻發(fā)事件分類先提出控制策略，如高?；颊叩陌踩刂?，對每位患者入院時壓瘡、跌倒、導(dǎo)管滑脫等高危因素進行篩選并采取積極有效的措施降低風(fēng)險。另外建立護理不良事件報告系統(tǒng)，設(shè)立護理安全質(zhì)控員，實時采集患者不安全因素，構(gòu)建患者安全管理屏障。第二，患者服務(wù)質(zhì)量控制，根據(jù)患者需求及護理工作專業(yè)的要求，制定護理服務(wù)流程和護理服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)，隨時了解患者對護理工作的建議，掌握患者對護理服務(wù)的評價結(jié)果，研究護理服務(wù)失效補救系統(tǒng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

2.3 質(zhì)量改進(quality improve，QI) 護理質(zhì)量持續(xù)改進是質(zhì)量管理的根本出發(fā)點，以問題為路徑進行護理工作改進。旨在針對現(xiàn)存和潛在的護理質(zhì)量問題采取糾正和預(yù)防措施。

2.3.1 護理質(zhì)量改進程序 通常采取發(fā)現(xiàn)問題—歸因分析—要因確認(rèn)—提出方案—修訂方案—形成規(guī)范6個步驟。發(fā)現(xiàn)問題和歸因分析采取頭腦風(fēng)暴等形式，集臨床護士智慧;要因確認(rèn)需用因果關(guān)系矩陣圖及主因確認(rèn)法，解決問題的方法可循證A級證據(jù)或臨床研究成果，鼓勵臨床一線護士大膽創(chuàng)新、勇于改革與實踐，探索科學(xué)有效的護理工作方法。

2.3.2 護理質(zhì)量改進內(nèi)容 護理質(zhì)量改進素材獲取途徑用“加、減、乘、除”表，即，“加”是把外行業(yè)成功的質(zhì)量管理元素加入護理工作中;“減”是如何減少護理工作中常犯的錯誤;“乘”是擺脫傳統(tǒng)觀念束縛的超越思維，創(chuàng)新護理工作模式和方法;“除”是剔除司空見慣、無效的護理工作程序。如護理工作流程的重建，護理工具的改革，護理措施的改進等。

3 護理質(zhì)量管理未來展望

3.1 護理質(zhì)量管理的信息化 信息技術(shù)的使用是當(dāng)前護理質(zhì)量管理走向科學(xué)化的必由之路。通過充分整合搜索引擎技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、分布存儲技術(shù)等，設(shè)計醫(yī)院護理質(zhì)量信息化管理軟件，包括數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計分析、實時反饋、重大案例分析、專家在線咨詢、工作提醒、危重癥護理實時監(jiān)測、標(biāo)準(zhǔn)查詢等護理質(zhì)量管理資源共享模塊，實現(xiàn)全市護理質(zhì)量評價數(shù)據(jù)實時監(jiān)測、動態(tài)評價、專家反饋以及護理質(zhì)量改進的科學(xué)決策，研制開發(fā)護理風(fēng)險危機管理系統(tǒng)，建立全市范圍的護理安全管理共享平臺，從而真正實現(xiàn)護理質(zhì)量管理的自動化與智能化。

3.2 護理質(zhì)量管理的科學(xué)化 護理質(zhì)量管理要實現(xiàn)人、物、管理的最優(yōu)化、最有效，必須建立科學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控機制，應(yīng)用科學(xué)的質(zhì)控管理工具，集中有限的人力和物力解決真正影響護理質(zhì)量的關(guān)鍵問題。經(jīng)過研究找到影響護理質(zhì)量因素之間的關(guān)系和規(guī)律，建立護理質(zhì)量評價模型。20世紀(jì)80年代以來，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價與控制已經(jīng)進入病種階段，鑒于同病種的患者醫(yī)療需求和資源消耗相似，以病種為單位的質(zhì)量評價更具精確性和可比性［12］。2009年5月，衛(wèi)生部公布了6個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，并于全國范圍內(nèi)啟動單病種質(zhì)量管理，旨在規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。在此契機下，實施單病種護理質(zhì)量管理，實現(xiàn)定性與定量指標(biāo)相結(jié)合，終末質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)相結(jié)合，使醫(yī)院護理質(zhì)量向更深層次發(fā)展。

3.3 護理質(zhì)量管理的國際化 護理質(zhì)量管理水平的提升需走向國際合作之路，美國JCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)基本理念是基于促進醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的持續(xù)質(zhì)量改進，在此評審標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，結(jié)合本國國情，構(gòu)建護理質(zhì)量管理及評審體系，以WHO的患者安全目標(biāo)、美國及澳大利亞等循證中心的護理工作指南為依據(jù)，識別護理質(zhì)量管理重點，并與多個國家共研護理質(zhì)量管理的難點、盲點問題，為護理學(xué)科的正確發(fā)展方向?qū)Ш健?/p>

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護理質(zhì)量管理相關(guān)概念與方法測試題

1.關(guān)于“護理質(zhì)量”基本概念不正確的是________

A.質(zhì)量是產(chǎn)品或服務(wù)工作優(yōu)劣程度的反映

B.護士常從護理成本、利益風(fēng)險比、有無護理投訴等方面來考慮護理質(zhì)量

C.患者通常根據(jù)護理服務(wù)的便利性和對護理服務(wù)期望的實現(xiàn)來定義護理質(zhì)量

D.管理者常從護理成本、利益風(fēng)險比、有無護理投訴等方面來考慮護理質(zhì)量

E.護士則著重從護理活動對患者健康的利弊影響來定義護理質(zhì)量

2.護理質(zhì)量管理的具體實施步驟不包括________

A.開展質(zhì)量教育，樹立質(zhì)量意識 B.建立質(zhì)量體系，明確質(zhì)量職責(zé)

C.制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護理行為 D.實施管理措施，改善護理行為

E.構(gòu)建質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)

3.護理質(zhì)量管理的原則不包括________

A.以病人為中心 B.提高滿意度 C.事實和數(shù)據(jù)化

D.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化 E.持續(xù)改進

4.PDCA 是由________提出的

A.戴明 B.William Ford C.Feigenbaum

D.Robert Galvin E.Shewhart

5.PDCA 首次提出是在________

A.1950 B.1951 C.1952 D.1953 E.1954

6.PDCA循環(huán)中D 代表________。

A.Define B.Do C.Discover D.Diminish E.Delimit

7.PDCA 管理循環(huán)首次引入到護理領(lǐng)域是在________

A.20世紀(jì)70年代初期 B.20世紀(jì)70年代中期C.20世紀(jì)80年代初期D.20世紀(jì)90年代中期 E.20世紀(jì)90年代初期

8.質(zhì)量品質(zhì)圈管理的目的不包括________

A.改進質(zhì)量 B.降低消耗 C.提高人員素質(zhì)

D.提高經(jīng)濟效益 E.提高滿意度

9.質(zhì)量品質(zhì)圈管理的8個步驟是指________

A.組圈、選定主題、現(xiàn)況分析、制定活動目標(biāo)、檢查對策、實施對策、確認(rèn)成效及標(biāo)準(zhǔn)化

B.選定主題、組圈、現(xiàn)況分析、制定活動目標(biāo)、檢查對策、實施對策、確認(rèn)成效及標(biāo)準(zhǔn)化

C.組圈、選定主題、制定活動目標(biāo)、現(xiàn)況分析、檢查對策、實施對策、確認(rèn)成效及標(biāo)準(zhǔn)化

D.選定主題、組圈、制定活動目標(biāo)、現(xiàn)況分析、檢查對策、實施對策、確認(rèn)成效及標(biāo)準(zhǔn)化

E.組圈、現(xiàn)況分析、選定主題、制定活動目標(biāo)、檢查對策、實施對策、確認(rèn)成效及標(biāo)準(zhǔn)化

10.σ是________的中文寫法

A.標(biāo)準(zhǔn)偏差 B.方差 C.標(biāo)準(zhǔn)誤 D.中位數(shù)E.均數(shù)

11. 6σ水平意味著在每百萬次生產(chǎn)和服務(wù)過程中出現(xiàn)不到________個錯誤

A.3.0 B.3.2 C.3.4 D.3.6 E.3.8

12. 6σ管理模式是系統(tǒng)地解決問題的方法和工具，主要包括一個流程改進模式，即DMAIC模式，其中M表示________

A.Manage B.Measure C.Mean D.Message E.Method

13.美國JCAHO根本原因分析法引入醫(yī)院用于調(diào)查不良事件是在________年

A.1995 B.1997 C.1999 D.2001 E.2003

14.RCA 的目的是________

A.找出問題、原因、措施 B.提高滿意度

C.提高醫(yī)療水平 D.提高經(jīng)濟效益

E.降低消耗

15.“五常法”源于_______

A.日本 B.美國 C.英國 D.韓國 D.加拿大 E.中國

16.“五常法”不包括________

A.常整理 B.常清潔 C.常整頓 D.常檢查E.常自律

17.關(guān)于“五常法”的概念不正確的是________

A.由外向內(nèi) B.由物到人 C.由軟件到硬件

D.由理論到實踐 E.由制度到流程、由考評到自省

18.目前上海市護理質(zhì)控中心下設(shè)________個質(zhì)控小組

A.7 B.8 C.9 D.10 E.11

19.上海市及各醫(yī)院護理質(zhì)控組織以________標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生部及上海市相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，以現(xiàn)有的質(zhì)量問題為重點，制定全年工作目標(biāo)和活動計劃

A.JCIB.ISO C.QC D.QA E.RCA

20.目前上海市質(zhì)控中心已形成從管理質(zhì)量到基礎(chǔ)質(zhì)量_______條標(biāo)準(zhǔn)

A.210 B.212 C.214 D.216 E.218 21.4M1E不包括________

A Man B Machine C Measure D Method E Environment

22.護理質(zhì)量控制三步曲是指________

A.理解標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、實時監(jiān)控

B.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、修正標(biāo)準(zhǔn)、實時監(jiān)控

C.理解標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、修正標(biāo)準(zhǔn)

D.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、實時監(jiān)控、修正標(biāo)準(zhǔn)

E.理解標(biāo)準(zhǔn)、實施監(jiān)控、修正標(biāo)準(zhǔn)

23.護理質(zhì)量關(guān)鍵要素控制是指_______

A.患者服務(wù)質(zhì)量控制和患者滿意度

B.患者安全質(zhì)量控制和患者服務(wù)質(zhì)量控制

C.不良事件上報和患者服務(wù)質(zhì)量控制

D.患者安全控制和不良事件上報

E.患者安全控制和患者滿意度

24.護理質(zhì)量改進的6個步驟是_______

A.發(fā)現(xiàn)問題—要因確認(rèn)—歸因分析—提出方案—修訂方案—形成規(guī)范

B.發(fā)現(xiàn)問題—歸因分析—提出方案—要因確認(rèn)—修訂方案—形成規(guī)范

C.發(fā)現(xiàn)問題—要因確認(rèn)—提出方案—歸因分析—修訂方案—形成規(guī)范

D.發(fā)現(xiàn)問題—歸因分析—要因確認(rèn)—提出方案—形成規(guī)范—修訂方案

E.發(fā)現(xiàn)問題—歸因分析—要因確認(rèn)—提出方案—修訂方案—形成規(guī)范

25.關(guān)于“護理質(zhì)量改進內(nèi)容”，說法不正確的是________

A.“乘”是指創(chuàng)新護理工作模式和方法

B.“加”是把外行業(yè)成功的質(zhì)量管理元素加入護理工作中

C.“減”是如何減少護理工作中常犯的錯誤

D.“除”是擺脫傳統(tǒng)觀念束縛的超越思維

E.“除”是剔除司空見慣、無效的護理工作程序