吳玲玲，王吉平

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540)

隨著機(jī)械通氣在重癥監(jiān)室(ICU)的應(yīng)用日益增多，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生率也顯著增加，VAP的發(fā)生導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院天數(shù)增加、并發(fā)癥增加、病死率升高及醫(yī)療成本增加［1］。因此，采取有效的、基于循證的策略用以預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后及醫(yī)療資源的節(jié)約均有極其重要的意義?，F(xiàn)將VAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素及干預(yù)策略的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 VAP定義及影響

VAP是指患者機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的一種醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)，是醫(yī)院獲得性感染的首要致死原因［2］。VAP是 ICU內(nèi)最主要的 HAP，占85%左右，其發(fā)生率為30% ～50%，病死率達(dá)24% ～50%。機(jī)械通通氣患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)是普通患者的3～10倍，入住ICU及多重耐藥菌感染者發(fā)生率甚至高達(dá)76%［3-6］。此外，美國(guó)每例VAP患者增加醫(yī)療花費(fèi)約為4 000美元，政府每年因該疾病增加投入約12億美元，VAP使ICU平均住院日增加6.1 d，總住院日增加2～3倍［2，7］。加拿大醫(yī)療保健系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，加拿大每年約4 000例 VAP(95%CI，1 900 ～6 100)發(fā)生，230例死亡(95%CI，0～580)。VAP所致ICU住院天數(shù)為17 000 d/年(占ICU總住院日的2%)，增加投入4 600萬(wàn)加元/年［8］。

2 VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.1 宿主相關(guān)性因素(host related) 宿主相關(guān)性因素包括:患者自身狀況存在基礎(chǔ)疾病，如免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病，急性呼吸窘迫綜合征等;還包括患者體位、意識(shí)水平、插管數(shù)量、鎮(zhèn)靜藥物和抗生素藥物使用情況等。Torres等［9］研究發(fā)現(xiàn)，仰臥位患者的氣管分泌物細(xì)菌污染程度顯著高于半臥位，氣管插管降低了呼吸道的屏障防御功能，氣管插管使下呼吸道的黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減退或消失，口咽部分泌物及定植菌沿氣管插管移行，使用鎮(zhèn)靜藥物使意識(shí)水平降低，有效咳嗽能力減弱，定植菌移行及誤吸促進(jìn)VAP的發(fā)生［10］。

2.2 設(shè)備相關(guān)性因素(device related) 設(shè)備相關(guān)性因素包括:氣管插管、呼吸機(jī)管路及鼻飼管等。插管12 h后，細(xì)菌在氣管插管內(nèi)壁形成一種生物膜，生理鹽水滴注到氣管插管、吸痰、咳嗽、體位改變或重新氣管插管等造成生物膜脫落，同時(shí)口咽部分泌物積存于聲門與氣囊上腔隙內(nèi)，引起細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。當(dāng)氣囊壓力不足時(shí)，分泌物滑過(guò)氣囊落入肺部，是VAP難治和反復(fù)發(fā)生的原因之一［11］。ICU危重患者因長(zhǎng)期臥床及留置鼻胃管，胃食管括約肌松弛易致反流，胃反射抑制排空延遲、胃腸張力降低易發(fā)生誤吸，研究表明，再次插管及誤吸使VAP發(fā)生增加6倍。此外，呼吸機(jī)管路也是細(xì)菌定植的重要場(chǎng)所［12-13］。

2.3 人為相關(guān)性因素(personnel related) 人為相關(guān)性因素包括:不正確的洗手、未有效更換手套、未進(jìn)行個(gè)人防護(hù)及耐藥時(shí)使用侵襲性設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員不正確的洗手是影響性最大的人為因素，在不同患者及多重耐藥患者間進(jìn)行操作時(shí)未及時(shí)更換手套或采取個(gè)人防護(hù)措施，造成不同患者間的交叉感染，是VAP發(fā)生率上升的重要因素［14］。

3 VAP的干預(yù)策略

VAP的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，研究表明，采

取綜合護(hù)理干預(yù)策略能有效減少VAP的發(fā)生。護(hù)理干預(yù)策略需要集中有循證基礎(chǔ)的證據(jù)，即集中于該領(lǐng)域臨床研究和專家支持的成本低-效益高的有效干預(yù)措施，這些干預(yù)策略需集合成一個(gè)整體，時(shí)時(shí)刻刻、精確完整地實(shí)施于每一個(gè)患者才能產(chǎn)生最大成效，如單獨(dú)采取一兩項(xiàng)措施或間斷執(zhí)行，其效果將會(huì)大大降低。

3.1 預(yù)防細(xì)菌定植及誤吸的策略

3.1.1 口腔衛(wèi)生保健 牙菌斑中潛在致病細(xì)菌的生長(zhǎng)提供微生物的感染病灶，造成VAP發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素是口咽部細(xì)菌定植［15］。63%的ICU患者口腔有與VAP發(fā)生相關(guān)的細(xì)菌，76%的VAP患者口腔及肺培養(yǎng)出同種細(xì)菌［6］?？谇恍l(wèi)生保健即通過(guò)機(jī)械和藥物干預(yù)措施以減少患者口腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，機(jī)械的干預(yù)措施包括刷牙和口腔沖洗來(lái)清除牙菌斑，同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，唾液的循環(huán)及其免疫成分能機(jī)械清除牙菌斑及微生物，應(yīng)2～4 h保持口腔黏膜及嘴唇的濕潤(rùn)［16］。藥物干預(yù)措施涉及抗菌藥物的使用，很多研究將醋酸氯已定(chlorhexidine gluconate，CHX)口腔含漱或沖洗作為口腔衛(wèi)生保健的一項(xiàng)重要手段［15］。DeRiso等［17］研究發(fā)現(xiàn)，給予心臟手術(shù)患者0.12%醋酸氯已定口腔沖洗能使VAP發(fā)生率顯著下降69%。美國(guó)食品藥品監(jiān)督局建議使用0.12%醋酸氯已定漱口，而美國(guó)CDC僅推薦在心臟手術(shù)圍手術(shù)期患者中使用醋酸氯已定，其他患者不作常規(guī)使用［18］。因其應(yīng)用價(jià)值、使用濃度、實(shí)施頻度及暴露時(shí)間尚有爭(zhēng)議。Kollef等［19］認(rèn)為，醋酸氯已定行口腔沖洗可降低VAP發(fā)生率，但大樣本研究該方法對(duì)VAP的發(fā)生、病死率或住院日影響無(wú)明顯差異［20-21］。van Nieuwenhoven 等［22］研究，每 6 小時(shí)使用含慶大霉素、多粘菌素及萬(wàn)古霉素的溶液口腔擦洗能使VAP發(fā)生率下降16%。Hutchins等［23］應(yīng)用西吡氯銨刷牙加雙氧水棉簽擦洗口腔，其2004～2007年每千個(gè)呼吸機(jī)日發(fā)生 VAP 分別為12.6 例、4.1 例、3.6例及1.3例。Chan等［24］的一項(xiàng)薈萃分析評(píng)價(jià)口腔去污的效果顯示，使用抗菌劑口腔去污能顯著減少VAP的發(fā)生(相對(duì)危險(xiǎn)度為0.61)，但是預(yù)防性使用抗菌劑或抗生素，對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日及病死率影響無(wú)差異。毋庸置疑，良好的口腔衛(wèi)生及抗菌劑口腔去污能有效減少口腔黏膜及牙菌斑細(xì)菌生長(zhǎng)，能減少口腔及上呼吸道細(xì)菌定植，是預(yù)防VAP發(fā)生極其重要的一項(xiàng)措施。

3.1.2 抬高床頭 床頭抬高30～45°是一項(xiàng)極為簡(jiǎn)單有效的干預(yù)策略，半臥位能改善患者通氣功能，尤其是接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，可減少反流和誤吸的發(fā)生。Drakulovic等［25］一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，疑似VAP發(fā)生率(半臥位8%與平臥位34%比較，P=0.003)，確診發(fā)生率(5%與23%比較，P=0.018)，仰臥位和胃腸營(yíng)養(yǎng)(OR=6.8，P=0.006;OR=5.7，P=0.013)是兩項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者組合時(shí) VAP發(fā)生率最高為50%，但臥位對(duì)兩組間病死率影響無(wú)差異。王文秋等［26］對(duì)123例患者實(shí)施不同床頭角度(平臥位、25°和45°)，VAP 發(fā)生率分別為:65%、52.3% 和 28.2%，但前兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者指出，將床頭升高至45°存在一定困難，臨床依從性較低［27］。因此，執(zhí)行該策略重點(diǎn)是定期測(cè)量床頭抬高角度并每日審計(jì)，此外，應(yīng)進(jìn)行床頭抬高角度大小有效性的研究，有學(xué)者認(rèn)為，床頭抬高10～30°的依從性及可行性可能更高［28］。

3.1.3 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 機(jī)械通氣增加應(yīng)激性潰瘍及消化道出血的危險(xiǎn)，Cook等［29］研究表明，機(jī)械通氣超過(guò)48 h消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加16倍，若同時(shí)伴有凝血功能障礙，患者繼發(fā)死亡的危險(xiǎn)為48.5%，呼吸衰竭及凝血功能障礙是發(fā)生出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)預(yù)防性使用抗酸劑、硫糖鋁或制酸劑。與之矛盾的是，預(yù)防性用藥將提高胃內(nèi)pH值可導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，通過(guò)“胃一肺通道”引起肺部感染。有學(xué)者認(rèn)為，口咽部細(xì)菌定植、胃液pH值≥4.0是VAP獨(dú)立發(fā)病的危險(xiǎn)因素［30］。Cook 等［31］進(jìn)行的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)中，1 200例患者分別應(yīng)用雷尼替丁和硫糖鋁，結(jié)果顯示VAP發(fā)生例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yildizdas等［32］對(duì)160例兒科監(jiān)護(hù)室患兒使用雷尼替丁、奧美拉唑和硫糖鋁，對(duì)照空白組(未預(yù)防性用藥)表明用藥并未增加VAP的發(fā)生率及病死率。雖然胃內(nèi)pH值升高可導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌的繁殖，但這并不意味著制酸藥物的應(yīng)用與肺炎存在著線性關(guān)系，應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥并不在VAP的發(fā)生中發(fā)揮顯著作用，但可以防止消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［33］。

3.1.4 每日喚醒計(jì)劃及拔管評(píng)估 每天喚醒計(jì)劃是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥，并評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及拔管的可能性，完全喚醒后采用自主呼吸試驗(yàn)進(jìn)行脫機(jī)篩查，也被稱為“鎮(zhèn)靜休假”。Kollef等［34］研究顯示，過(guò)度鎮(zhèn)靜和持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物不僅延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，導(dǎo)致VAP發(fā)生率、病死率增加，還可能造成潛在的心理痛苦。Weisbrodt等［35］研究發(fā)現(xiàn)，每日喚醒計(jì)劃能顯著改善機(jī)械通氣患者的結(jié)局，Kress等［36］隨機(jī)對(duì)128例患者每日停用鎮(zhèn)靜藥，使機(jī)械通氣時(shí)間從7.3 d縮短至4.9 d，縮短 ICU 住院日3.5 d(P=0.004)。然而每日喚醒計(jì)劃并非毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，一方面它增加了非計(jì)劃性拔管的可能性，另一方面會(huì)增強(qiáng)患者疼痛及焦慮感。因此，在執(zhí)行該項(xiàng)策略時(shí)，還應(yīng)保持警惕，加強(qiáng)對(duì)患者的巡視。

3.1.5 正確的手衛(wèi)生 護(hù)士作為預(yù)防交叉感染的第一道防御線，應(yīng)在接觸患者前后仔細(xì)清洗雙手，研究表明，醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性僅為50%，隨著勞動(dòng)強(qiáng)度增加，洗手的必要性增加，洗手依從性反而降低［37］。專家建議，在雙手有可視污染時(shí)應(yīng)流動(dòng)水和抗菌液清洗［6］。此外，在可能接觸到口腔或呼吸道分泌物時(shí)應(yīng)佩戴手套，隔離衣的使用不作為常規(guī)推薦的方法，除非患者確診為抗生素耐藥菌感染［38］。

3.2 機(jī)械通氣護(hù)理策略

3.2.1 吸痰系統(tǒng) 臨床上現(xiàn)單用的開放式吸引系統(tǒng)和多用的密閉式吸引系統(tǒng)均在使用，研究表明［39］，兩者對(duì)VAP的發(fā)生無(wú)差異。但當(dāng)患者呼吸道感染時(shí)，為防止飛沫傳播或需要高的呼吸末正壓(PEEP)時(shí)，應(yīng)首選密閉式吸痰系統(tǒng)以保證充足的氣體交換，每次吸痰后應(yīng)沖凈管腔中殘余分泌物。

3.2.2 聲門下分泌物吸引(Subglottic secretions drainage，SSD) 為避免聲門下、氣囊上方分泌物堆積，推薦SDD，包括間歇和連續(xù)性兩種方式。研究表明，使用SSD及時(shí)吸凈分泌物使VAP發(fā)生率下降50%，較使用傳統(tǒng)插管患者，每例VAP患者節(jié)約開支約18 000美元［40-41］。Lacherade 等［42］一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)顯示，采用間歇性的SSD對(duì)照無(wú)SSD組，實(shí)驗(yàn)組每小時(shí)用10 mL注射器進(jìn)行聲門下分泌物抽吸，VAP發(fā)生率(實(shí)驗(yàn)組 14.8% 與對(duì)照組25.6% 比較，P=0.02)，相對(duì)危險(xiǎn)度降低42.2%。一項(xiàng)大樣本隨機(jī)試驗(yàn)則顯示，持續(xù)SSD組對(duì)照機(jī)械通氣≥48 h的心臟手術(shù)患者，VAP發(fā)生率低(26.7%與47.5%比較，P=0.04)，SDD 是預(yù)防VAP 的顯著保護(hù)因素(RR=0.40，P=0.04)［43］。

3.2.3 氣囊壓力管理 口咽部分泌物常積聚于氣管插管套囊上方死腔內(nèi)，氣囊壓力過(guò)低時(shí)分泌物沿囊壁墜入肺部造成感染，壓力過(guò)大則會(huì)造成氣道黏膜損傷。研究發(fā)現(xiàn)，僅有53%的護(hù)士每8小時(shí)通過(guò)手指觸診檢查氣囊，而觸診常導(dǎo)致氣囊壓力過(guò)大造成插管后并發(fā)癥增多［44］。專家建議，應(yīng)保持氣囊壓力不小于20 cmH2O，并使用自動(dòng)氣囊壓力監(jiān)測(cè)器［45］。

3.2.4 呼吸機(jī)管路及加濕系統(tǒng) 頻繁更換呼吸機(jī)管路不會(huì)減少 VAP的發(fā)生，Yildizdas等［32］研究，經(jīng)常更換呼吸機(jī)管路會(huì)增加VAP的發(fā)生。專家建議除非管路有明顯污跡，否則不要少于7 d更換［38］。對(duì)于使用加濕器和熱濕交換器(HMEs)降低感染發(fā)生的效果尚無(wú)定論，如果使用 HMEs，建議更換時(shí)間小于48 h［46］;冷凝水是VAP病原菌的重要來(lái)源之一，研究顯示，冷凝水的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)86.7%，其中84.6%與痰培養(yǎng)的細(xì)菌一致。因此應(yīng)及時(shí)排空冷凝水及每24小時(shí)排空濕化灌。

3.2.5 避免生理鹽水沖洗氣管插管 生理鹽水滴注到氣管插管造成管壁生物膜沖入肺內(nèi)，易形成感染。研究認(rèn)為，生理鹽水沖洗氣管插管沒有起到稀釋痰液的作用，反而使肺的氧合下降，血壓及心率增快，顱內(nèi)壓增高及發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)增大［47］。

3.3 其他干預(yù)策略

3.3.1 護(hù)士教育 感染控制的教育培訓(xùn)能降低VAP的發(fā)生率，護(hù)士的角色對(duì)VAP的發(fā)病率、病死率、住院時(shí)間及成本的影響是巨大的，教育在VAP的管理中起關(guān)鍵作用。Labeau等［48］調(diào)查22個(gè)歐洲國(guó)家3 329名ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防VAP知識(shí)的掌握情況，結(jié)果平均知曉率僅為45%。Bouadma等［49］研究表明，一個(gè)多方面的教育計(jì)劃，集中培訓(xùn)VAP的干預(yù)策略，能顯著改善護(hù)士的認(rèn)知和行為，隨著教育計(jì)劃的實(shí)施，預(yù)防VAP的措施依從性顯著增加，VAP發(fā)生減少43%［50］。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視感染控制及其醫(yī)護(hù)人員的教育計(jì)劃，并審查措施的執(zhí)行情況。

3.3.2 深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的預(yù)防 若不采取任何措施，危重病患者出現(xiàn)DVT及肺栓塞的機(jī)會(huì)為22% ～80%［51］。雖然預(yù)防DVT能夠直接降低VAP的結(jié)論缺乏文獻(xiàn)證據(jù)支持，但把DVT的預(yù)防作為綜合干預(yù)策略一起應(yīng)用時(shí)，患者VAP的發(fā)生率會(huì)明顯下降［52］。DVT預(yù)防一般采用彈性襪子或下肢順序加壓泵，增加下肢靜脈的血液回流。Attia等［53］研究應(yīng)用低分子肝素較之普通肝素，能顯著降低DVT的發(fā)病率，因此專家推薦使用低分子肝素。需注意的是，抗凝劑的使用易增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。

4 國(guó)外預(yù)防VAP的指南

4.1 呼吸機(jī)集束干預(yù)策略 美國(guó)衛(wèi)生保健促進(jìn)研究所(Institute for Healthcare Improvement，IHI)于 2004 年“10萬(wàn)人生命挽救”計(jì)劃中，提出了呼吸機(jī)集束干預(yù)策略［54］，包括 5 項(xiàng)基本措施:抬高床頭 30 ～45°，每日喚醒計(jì)劃及拔管評(píng)估，預(yù)防消化性潰瘍，預(yù)防深靜脈血栓的形成，每日應(yīng)用醋酸氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理(該條措施為2007年7月由IHI更新)。多項(xiàng)研究證實(shí)，高臨床依從性的呼吸機(jī)集束干預(yù)策略能顯著降低VAP發(fā)生率［55］。但最近 Zilberberg等［56］一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，納入的4項(xiàng)研究(結(jié)論為呼吸機(jī)集束干預(yù)策略能有效預(yù)防VAP)存在方法學(xué)缺陷，包括偏倚、缺乏普遍性等，學(xué)者認(rèn)為，IHI提出的集束化策略不利于有效醫(yī)療資源的合理分配，其依從性及有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2 CDC預(yù)防VAP護(hù)理實(shí)踐指南 美國(guó)CDC 1981年發(fā)表了第1份關(guān)于HAP的預(yù)防及控制指南，于2003年再次進(jìn)行了整理和修訂［38］。其中護(hù)理實(shí)踐部分包括7項(xiàng)措施:①正確洗手;②教育員工感染控制措施;③處理污物時(shí)戴手套;④拔管或氣囊放氣前行聲門下吸痰;⑤床頭抬高30～45°;⑥綜合性口腔衛(wèi)生保健;⑦心臟手術(shù)圍手術(shù)期患者醋酸氯已定口腔沖洗。

4.3 加拿大預(yù)防VAP臨床實(shí)踐指南 加拿大重癥監(jiān)護(hù)委員會(huì)2004年制定預(yù)防VAP臨床實(shí)踐指南(CPGs)，于2008年重新召集20名專家共同修訂。預(yù)防VAP的CPGs分為3個(gè)部分(此處僅列舉推薦和考慮使用條目)［57］:①物理性策略包括:推薦盡量避免使用經(jīng)鼻氣管插管、除非有污跡否則不要頻繁更換呼吸機(jī)管路、每5～7天更換熱濕交換器、使用密閉式吸痰系統(tǒng)及聲門下吸引管;②位置策略包括:盡可能保持45°半臥位、考慮使用旋轉(zhuǎn)床;③藥理性策略包括:考慮使用抗菌劑口腔沖洗，其他一些預(yù)防措施因證據(jù)不足暫不列入。

5 小結(jié)

要有效推行預(yù)防VAP的措施，問(wèn)題在于這些措施依從性及執(zhí)行率的審查計(jì)劃。每日進(jìn)行執(zhí)行審查對(duì)提高其臨床依從性有極其積極的作用［51］。專家建議，每天監(jiān)控并收集數(shù)據(jù)用于對(duì)臨床依從性的持續(xù)評(píng)估，密切關(guān)注VAP發(fā)生率。例如，如果手衛(wèi)生執(zhí)行率差，應(yīng)立即向醫(yī)護(hù)人員反饋，提高其自我認(rèn)識(shí)，直接改善實(shí)踐的結(jié)果。我國(guó)目前對(duì)預(yù)防VAP干預(yù)策略的有效性及醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的依從性的評(píng)價(jià)研究尚比較缺乏，有待于進(jìn)一步開展。另一方面，發(fā)展中國(guó)家VAP發(fā)生率高于美國(guó)醫(yī)療安全網(wǎng)(NHSN)的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率，并對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。應(yīng)盡快制訂出符合低成本，高實(shí)用性，容易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)的集束化干預(yù)策略［5］。

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