杜 冰，吳 晶

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150086)

疼痛作為一種常見的臨床癥狀，是患者就醫(yī)最常見的原因［1］;但不充分的疼痛治療仍然普遍存在［2-4］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也開始越來(lái)越多的關(guān)注疼痛教育，研究表明，有效疼痛管理的主要障礙是護(hù)理人員及患者對(duì)于疼痛相關(guān)知識(shí)的缺乏［4］。對(duì)護(hù)士開展疼痛繼續(xù)教育培訓(xùn)可顯著提高護(hù)士的疼痛知識(shí)水平，改善護(hù)士的疼痛管理行為。故對(duì)相關(guān)人員實(shí)施疼痛教育不僅是迫在眉睫的需要，更是促進(jìn)有效疼痛管理的重要舉措?，F(xiàn)就疼痛教育的現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 疼痛教育的相關(guān)知識(shí)

1.1 疼痛的定義及分級(jí) 國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)于疼痛的定義是:一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨有潛在的或現(xiàn)存的組織損傷［5］。根據(jù)疼痛程度的不同世界衛(wèi)生組織將其劃分為4個(gè)等級(jí)，其中無(wú)痛為0級(jí);輕度疼痛為1級(jí)，表示雖有痛感但患者可以忍受，正常生活及睡眠不受干擾;中度疼痛為2級(jí)，表示疼痛明顯，患者不能忍受，正常生活及睡眠受到干擾，主動(dòng)要求服用鎮(zhèn)痛藥物;重度疼痛為3級(jí)，表示疼痛達(dá)到劇烈不能忍受的程度，需要鎮(zhèn)痛藥物來(lái)緩解疼痛［6］。

1.2 疼痛的評(píng)估與記錄 隨著人們對(duì)疼痛的逐漸重視，疼痛護(hù)理工作在國(guó)內(nèi)外均受到有關(guān)專家的進(jìn)一步重視，有效地評(píng)估、準(zhǔn)確的記錄是疼痛護(hù)理實(shí)踐的重要組成部分，且正確的評(píng)估疼痛是治療的第一步［7］。目前，對(duì)于疼痛的評(píng)估和記錄方法，國(guó)內(nèi)外均未達(dá)成統(tǒng)一意見，通用的包括視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)、數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale，NRS)、口述分級(jí)評(píng)分法(verbal rating scales，VRS)、面部表情疼痛量表(faces pain scale，F(xiàn)PS)以及行為評(píng)估法等［8］。

1.3 疼痛的干預(yù)

1.3.1 藥物治療 藥物是最常用的疼痛治療方法，常用的疼痛治療藥物有:麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇與神經(jīng)安定類藥、糖皮質(zhì)激素類藥物和局部麻醉藥物［9］。

1.3.2 松弛療法 指通過(guò)一定的肌肉松弛訓(xùn)練程序，有意識(shí)地控制自身的生理心理活動(dòng)，降低喚醒水平，改善軀體及心理功能紊亂狀態(tài)，達(dá)到治療疾病的作用［10］。

1.3.3 音樂療法 近年來(lái)出現(xiàn)的音樂治療是科學(xué)且系統(tǒng)地運(yùn)用音樂的特性，以音樂活動(dòng)作為治療的媒介，幫助患者協(xié)調(diào)心理及生理狀態(tài)的一種治療方法。通過(guò)傾聽柔和、舒緩的音樂，緩解患者緊張、焦慮等情緒，以減輕疼痛。國(guó)外相關(guān)研究表明，音樂療法在減輕患者術(shù)后疼痛的同時(shí)減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的給藥量［11-12］。

1.3.4 情感支持療法 該療法要求醫(yī)護(hù)人員多和患者交流，耐心傾聽患者的傾訴，給予患者情感上的支持，樹立其與疾病斗爭(zhēng)的信念，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶弁葱蹋軌蚴够颊呓箲]情緒減輕，最終達(dá)到治療疼痛的目的［13］。

1.3.5 其他療法 包括認(rèn)知行為療法、物理治療、神經(jīng)阻滯療法、催眠療法和觸摸療法等。

2 國(guó)內(nèi)開展疼痛教育的現(xiàn)狀

痛覺是感覺神經(jīng)系統(tǒng)的功能，是機(jī)體自我保護(hù)的反射機(jī)制。疼痛影響著機(jī)體局部或整體的功能，不但會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，有時(shí)甚至危及生命。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外都在不斷地加強(qiáng)和完善疼痛教育，以期獲得更好的臨床治療效果。

2.1 針對(duì)在職護(hù)士的疼痛管理教育 疼痛作為一種病癥，已經(jīng)引起全社會(huì)的高度重視，世界疼痛大會(huì)將疼痛確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第5大生命指征”［14］。護(hù)士作為臨床一線與患者接觸最密切的醫(yī)務(wù)人員，其對(duì)疼痛認(rèn)知情況，直接影響到對(duì)患者疼痛的觀察、處理、護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度［15］。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究表明，疼痛相關(guān)知識(shí)在護(hù)士中的普及嚴(yán)重滯后，臨床實(shí)踐中規(guī)范的疼痛評(píng)估也未得到普遍開展。2005年對(duì)北京地區(qū)護(hù)士參與術(shù)后疼痛控制活動(dòng)的調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士參與的術(shù)后疼痛控制護(hù)理活動(dòng)的評(píng)分最高的不到4分(約每天有1次)，最低的接近1分(幾乎從來(lái)設(shè)有)［16］。Pellino 等［17］對(duì)美國(guó)護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，活動(dòng)頻率均數(shù)最高為4.76(每天有≥2次)，最低為1.89(約每個(gè)月有1次)。深圳市2008年對(duì)1 455名護(hù)士關(guān)于疼痛知識(shí)和態(tài)度情況的調(diào)查顯示，平均答對(duì)率為38.47%，其中僅有20.8%的護(hù)士報(bào)告曾參加過(guò)疼痛課程的學(xué)習(xí)［18］。而香港護(hù)士、美國(guó)護(hù)士、英國(guó)護(hù)士和澳大利亞護(hù)士的答對(duì)率分別為46.8%、66%、70%和84%［19］。由此可見，目前針對(duì)護(hù)理人員的疼痛教育還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于疼痛評(píng)估知識(shí)缺乏直接導(dǎo)致了不能及時(shí)對(duì)疼痛進(jìn)行有效地干預(yù)，目前臨床上廣泛應(yīng)用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物的成癮性及呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)使得有關(guān)人員不愿意應(yīng)用止痛藥物，這些都是疼痛教育不完善的結(jié)果。為盡快提高我國(guó)護(hù)士的疼痛知識(shí)水平，需要為臨床護(hù)士提供各種形式的疼痛知識(shí)繼續(xù)教育，彌補(bǔ)相關(guān)理論、知識(shí)和技能的欠缺，對(duì)護(hù)士疼痛培訓(xùn)的最終目標(biāo)是提高護(hù)士疼痛管理的臨床實(shí)踐能力，降低或緩解患者的疼痛水平，提高患者的生活質(zhì)量與滿意度。

2.2 針對(duì)護(hù)生的疼痛教育 文獻(xiàn)回顧表明，在護(hù)生教育的非正式的課程中，疼痛所占比例較低，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)時(shí)缺乏相關(guān)知識(shí)［20］。而護(hù)生從事臨床工作后，也很少接受繼續(xù)教育，故開展針對(duì)護(hù)生的疼痛教育顯得尤為重要。2002年春季，第二軍醫(yī)大學(xué)首次開設(shè)疼痛護(hù)理學(xué)選修課，100%的學(xué)員認(rèn)為這門課對(duì)今后的臨床工作會(huì)有所幫助［21］。2003年，福建醫(yī)科大學(xué)也開設(shè)了18學(xué)時(shí)的《疼痛學(xué)》選修課，83%的學(xué)生是在興趣和實(shí)用性驅(qū)使下選擇該門課程;課后90%以上學(xué)生認(rèn)為這門課程對(duì)今后的臨床工作有幫助［22］。2006年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)發(fā)展了針對(duì)兒童疼痛的4個(gè)學(xué)時(shí)的疼痛管理課程，用來(lái)指導(dǎo)護(hù)生對(duì)兒童的疼痛評(píng)估及管理，課程實(shí)施后，護(hù)生的知識(shí)及態(tài)度得到提高，并且對(duì)評(píng)估及治療兒童疼痛更加自信［23］。江寧等［24］對(duì) 181名護(hù)理本科生疼痛認(rèn)知狀況調(diào)查結(jié)果顯示，疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查問卷平均得分為14.17分，平均正確率為35.4%，其中實(shí)習(xí)期間未接受過(guò)疼痛教育者平均得分13.76分，接受過(guò)疼痛教育者平均得分15.32分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在2008年的一項(xiàng)針對(duì)臨床實(shí)習(xí)超過(guò)6個(gè)月的本科護(hù)生進(jìn)行的疼痛知識(shí)問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，本科實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)疼痛管理知識(shí)的認(rèn)知存在偏差，表現(xiàn)最為明顯的是鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識(shí)的缺乏以及不相信患者疼痛的主訴［25］?？梢娔壳皩W(xué)校對(duì)疼痛教育還缺乏足夠的重視，相關(guān)課程的設(shè)置也不夠系統(tǒng)規(guī)范，應(yīng)將疼痛教育的課程納入學(xué)校教育中，使護(hù)理專業(yè)的學(xué)生在前期學(xué)校教育中能受到基本的、系統(tǒng)的疼痛知識(shí)學(xué)習(xí)，并在實(shí)習(xí)期間增加形式多樣的疼痛教育，使學(xué)生在今后的臨床工作中能夠積極參與疼痛護(hù)理。

2.3 針對(duì)患者的疼痛宣教 《美國(guó)急性疼痛管理指導(dǎo)方案》建議:患者的自我報(bào)告是惟一的、最好的疼痛存在及嚴(yán)重程度的指標(biāo)。疼痛是較復(fù)雜的心理現(xiàn)象，即使損傷在同樣部位同等程度不同人的主觀感受也不盡相同。由于大多數(shù)患者未接受疼痛宣教，對(duì)疼痛知識(shí)缺乏了解，出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面的心理狀態(tài)，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致血液中相關(guān)激素酶的水平異常，促進(jìn)了致痛物質(zhì)及抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌，降低了內(nèi)源性抑痛物質(zhì)的生成，使得患者對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)［26］。疼痛宣教可以使患者掌握疼痛的正確評(píng)估方法，增強(qiáng)其對(duì)疼痛的自控能力，減少患者對(duì)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物成癮性的擔(dān)憂，從而提高主動(dòng)控制疼痛的意識(shí)，積極要求治療，并配合醫(yī)護(hù)人員用藥。Ward等［27］的研究顯示，患者不了解疼痛的有關(guān)知識(shí)，也不知道自身疼痛可以減輕到什么程度，如果此時(shí)醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行了疼痛宣教，解釋他們會(huì)盡量幫助患者控制疼痛，即使患者的疼痛知識(shí)水平?jīng)]有得到提升，但患者會(huì)意識(shí)到醫(yī)護(hù)人員在全心全意處理他們的疼痛，因此，無(wú)論術(shù)后疼痛能否得到有效控制，患者的滿意度均會(huì)提高，提示我們?cè)谂R床中應(yīng)該加強(qiáng)疼痛控制知識(shí)的宣教以及與患者之間的溝通交流。

3 疼痛教育的作用

系統(tǒng)規(guī)范的疼痛教育培訓(xùn)是提高臨床護(hù)士疼痛管理知識(shí)及技能的有效途徑。國(guó)外一些研究已經(jīng)證實(shí)，疼痛教育項(xiàng)目對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)、改變臨床疼痛管理的實(shí)踐是有效的［28-31］。在對(duì)美國(guó)、加拿大、澳大利亞、西班牙和日本5國(guó)共1 428名護(hù)士進(jìn)行疼痛知識(shí)調(diào)查結(jié)果顯示，如果一個(gè)國(guó)家開展了持續(xù)的疼痛教育或臨終關(guān)懷項(xiàng)目，該國(guó)護(hù)士才可能擁有更多正確的疼痛知識(shí)［28］。在中國(guó)臺(tái)灣進(jìn)行的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究評(píng)價(jià)了持續(xù)教育項(xiàng)目對(duì)護(hù)士在癌痛評(píng)估和處理患者疼痛主訴上的效果，結(jié)果顯示，護(hù)士在應(yīng)用疼痛評(píng)分尺評(píng)估疼痛方面有中等程度的提高，同時(shí)護(hù)士不再用錯(cuò)誤觀點(diǎn)處理患者的疼痛主訴［29］。有關(guān)文獻(xiàn)顯示，近20余年來(lái)疼痛知識(shí)教育使護(hù)士在關(guān)于疼痛評(píng)估、阿片類藥物劑量調(diào)整及成癮可能性等方面的認(rèn)識(shí)都有很大程度的提升，同時(shí)提高了患者對(duì)護(hù)理人員滿意度［32］。在針對(duì)醫(yī)護(hù)人員及護(hù)生開展疼痛教育的同時(shí)，也能促進(jìn)護(hù)理研究的進(jìn)一步發(fā)展，如美國(guó)研究者運(yùn)用整體護(hù)理觀念的指導(dǎo)，為術(shù)后疼痛患者設(shè)計(jì)了許多非藥物治療輔助改善疼痛的方法，并在臨床進(jìn)行了試驗(yàn)研究，取得了較好的效果。有文獻(xiàn)記載，運(yùn)用輔助手段可減輕手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛藥劑的使用，并使患者自主參與進(jìn)疼痛的治療管理中。

4 疼痛教育的進(jìn)展

許多國(guó)家都發(fā)展了以護(hù)士為基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的新型疼痛管理模式［33］。目前，我國(guó)為在臨床上推廣這一新型模式，進(jìn)而開展有效的疼痛管理，一些地區(qū)已經(jīng)在發(fā)展和推廣針對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)的教育、培訓(xùn)和考核。陳新忠等［34］將以護(hù)士為基礎(chǔ)，麻醉師為督導(dǎo)的疼痛管理模式應(yīng)用于婦科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比實(shí)施前疼痛的VAS值有了顯著降低，患者術(shù)后24 h和48 h的睡眠時(shí)間增加，住院時(shí)間縮短，患者總體滿意度提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。在美國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)了針對(duì)護(hù)士的疼痛治療認(rèn)證［35］;該認(rèn)證要求護(hù)士應(yīng)具備疼痛教育的相關(guān)知識(shí)，不僅包括疼痛的病理生理、評(píng)估、干預(yù)和不良反應(yīng)等，還包括對(duì)患者及其家屬的疼痛教育及咨詢，當(dāng)然更為重要的是對(duì)疼痛的治療實(shí)踐能力，這些不僅有助于提高患者的疼痛治療質(zhì)量，也能增強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)自信和職業(yè)自豪感，拓寬了護(hù)士的專業(yè)發(fā)展空間。目前，雖然國(guó)內(nèi)護(hù)士尚缺乏疼痛相關(guān)知識(shí)［36-37］;但國(guó)內(nèi)已有地區(qū)開始借鑒美國(guó)疼痛治療認(rèn)證的做法，不斷加強(qiáng)疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)教育和在職培訓(xùn)，發(fā)展疼痛專科護(hù)理，培養(yǎng)疼痛專科護(hù)理人才，這些措施將會(huì)促進(jìn)我國(guó)疼痛護(hù)理整體水平的提升。疼痛教育是一個(gè)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程，需要更多的專業(yè)性人才的加入，我國(guó)的臨床疼痛教育起步晚，許多護(hù)理院校及醫(yī)院均缺乏疼痛教育和繼續(xù)教育的課程，但疼痛護(hù)理是護(hù)理工作的重要組成部分，為了使護(hù)理向更完善的方向發(fā)展，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)疼痛教育問題的研究和探討，才能提高患者的生活質(zhì)量，使患者得到更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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