張曉利，李愛鳳，張 威

·臨床護(hù)理·

人工肝單純血漿置換過程中血漿的管理方法

Plasm a M anagem ent Methods during Plasm a Exchange

張曉利，李愛鳳，張 威

目的探討人工肝單純血漿置換過程中血漿的管理方法。方法 回顧性分析2005年4月～2011年12月我院進(jìn)行血漿置換的重型肝炎或肝衰竭病例60例，觀察了血漿置換的療效和不良反應(yīng)，歸納了治療過程中血漿的管理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果血漿置換中血漿的規(guī)范化管理，能減少治療中的副作用，提高療效。結(jié)論血漿置換治療過程中血漿應(yīng)用的規(guī)范化管理是治療成功的基礎(chǔ)。

人工肝支持治療；血漿置換；血漿；管理方法

人工肝血漿置換術(shù)是近年來發(fā)展迅速的一種血液凈化新技術(shù)，也是國內(nèi)應(yīng)用最多的人工肝替代療法。人工肝臟（Artificial liver）簡稱為人工肝，是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)替代或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全或相關(guān)疾病的方法。血漿置換（p lasma exchange，PE）是將患者含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來并棄去，再用替換液（如血漿）與血細(xì)胞及其他保留成分混合后回收體內(nèi)的方法［1］。由于單純血漿置換所需血漿總量大、袋數(shù)多、持續(xù)時(shí)間長，因此血漿的科學(xué)使用不僅可以保證治療效果，而且對(duì)減少醫(yī)源性感染和不良反應(yīng)的發(fā)生都有重要意義?，F(xiàn)將人工肝治療中進(jìn)行血漿管理的體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2005年4月～2011年12月，在我科進(jìn)行血漿置換治療60例（160人次），男40例，女20例，年齡28～76歲，平均（50±2.5）歲。其中急性重型病毒性肝炎6例（10%），藥物性肝損害誘發(fā)急性肝衰竭14例（占23.3%），慢性重型肝炎25例（41.7%），肝硬化5例（占8.3%），其他原因肝功能衰竭10例（16.7%）。診斷符合2000年全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［2］。每例患者進(jìn)行血漿置換1～8次，平均（2.5±2）次。

1.2 治療方法利用日產(chǎn)PLASAUTO-IQ型血漿交換機(jī)及配套的一次性消耗材料進(jìn)行膜濾過式血漿置換。血漿分離器中空纖維膜的孔徑為0.3μm，膜面積0.8 m2，治療中血流速度平均為60～100 m L／min，血漿分離量平均為25～30 mL／min，每次置換新鮮冰凍血漿2 000～2 400 m L。治療時(shí)間為2～3 h，治療過程中連續(xù)監(jiān)護(hù)T、P、R、BP、SaO2，并根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整肝素用量。

2 結(jié)果

2.1 療效患者自覺癥狀如精神狀態(tài)、食欲、乏力等明顯好轉(zhuǎn)。凝血酶原活動(dòng)度平均水平由治療前的22.75%提高到40.2%，治療后即刻血清膽紅素可下降40%～50%。

2.2 不良反應(yīng)部分患者有輕微的不良反應(yīng)，如皮膚瘙癢、皮疹、口干、口麻，經(jīng)過對(duì)癥處理均完成治療。治療過程中未發(fā)生出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，沒有因特別不適或不良反應(yīng)而中斷治療的病例。

3 討論

血漿的領(lǐng)?。菏紫扔舍t(yī)師逐項(xiàng)填寫用血申請(qǐng)單，連同患者全血標(biāo)本提前1 d送到血庫，做血型鑒定和配血試驗(yàn)。再由病房護(hù)士去領(lǐng)取血漿，領(lǐng)取時(shí)護(hù)士與血庫工作人員一定要遵守領(lǐng)發(fā)血液的查對(duì)制度，防止發(fā)生差錯(cuò)。血漿的核對(duì)：行血漿置換前，病區(qū)護(hù)士將血漿送至人工肝治療室，再由治療護(hù)士與病區(qū)護(hù)士進(jìn)行2次核對(duì)。所有工作人員必須嚴(yán)格遵守血液的領(lǐng)發(fā)制度。發(fā)血漿時(shí)雙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、血袋編號(hào)、品種、血量、采血時(shí)間、血型及交叉配血結(jié)果等，確認(rèn)完全無誤后方可領(lǐng)取。領(lǐng)血漿時(shí)護(hù)士還要檢查血漿的保存情況，血漿有下列情況之一者一律不得使用：標(biāo)簽破損、字跡不清或血袋有破損滲漏的。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，醫(yī)療糾紛處理采取舉證倒置的原則，所以我們醫(yī)院血庫把每袋血漿的編號(hào)貼在交叉配血單上，有提血護(hù)士隨血漿一并領(lǐng)回病房，治療前再有2人核對(duì)無誤后用于治療，并把交叉配血單2人簽字后隨病歷保存。可以隨時(shí)從血站查到所用血漿的全部檢測(cè)結(jié)果，這既維護(hù)了病人的權(quán)益也保護(hù)了我們自己。血漿的保存：由于進(jìn)行血漿置換所采用的血漿是新鮮冰凍血漿，含全部凝血因子，包括不穩(wěn)定的第Ⅴ因子和第Ⅷ因子。為了保證凝血因子不失去活性，血漿仍放入－20℃的冰箱保存直至使用。血漿的使用：血漿置換前，護(hù)士再次詢問患者的血型及有無血漿過敏史，告訴患者治療過程中可能出現(xiàn)的不適，如口麻、皮膚瘙癢、皮疹等，以避免其精神緊張。冰凍血漿在使用前由血庫放入36～38℃恒溫水浴箱中快速融化，并不斷輕輕地?fù)u動(dòng)血袋，直到完全融化為止。融化后的血漿在10℃放置不超過2 h，在4℃存放也要在24 h內(nèi)用完，以免凝血因子失活。為了避免浪費(fèi)和減少不良反應(yīng)，現(xiàn)用現(xiàn)融，由治療護(hù)士在治療前1 h通知血庫融化血漿，病人就緒、管路預(yù)沖完成后再領(lǐng)取血漿。置換前肉眼檢查血漿應(yīng)為黃色半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K，不能使用。

其他：為了預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，行血漿置換前均給予地塞米松5 mg靜脈注射，非那根25 mg肌肉注射。血漿中的抗凝劑為枸櫞酸鈉，可以與血液中的鈣離子結(jié)合，致使血鈣濃度降低，有的患者會(huì)出現(xiàn)口唇麻木、手足抽搐等癥狀，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10～20 m L靜脈注射。由于血漿用量多，體外循環(huán)的血流速度快，故應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察并記錄生命體征。治療結(jié)束后，廢棄血漿加0.1%含氯消毒液靜置2 h后傾倒，治療結(jié)束后填寫血漿不良反應(yīng)單，所有的血漿袋隨不良反應(yīng)單按醫(yī)療垃圾送血庫進(jìn)行處理。

血漿置換治療中血漿用量大，血漿袋數(shù)多，患者血型各異，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，注意血漿的保存，正確掌握血漿的使用方法十分重要。治療中應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)密切觀察患者的癥狀和體征，早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并及時(shí)采取治療措施。患者置換出的血漿要嚴(yán)格消毒及時(shí)處理，廢棄的血漿袋按醫(yī)療垃圾送血庫進(jìn)行集中處理?？傊?，血漿的正確使用可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，確保治療順利進(jìn)行，是治療成功的前提和基礎(chǔ)。

［1］ 段鐘平.人工肝治療學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：4－36.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324－329.

R575

B

1672－688X（2012）04－0308－02

2012－06－20

洛陽東方醫(yī)院，河南洛陽471003

張曉利（1969－），女，河南洛陽人，主管護(hù)師，從事臨床消化肝病護(hù)理工作。