張景芝，高萬勤

19例胃間質(zhì)瘤的MSCT影像學(xué)分析

Analysis on MSCT Im ages of Gastrointestinal Strom al Tum ors in 19 Cases

張景芝，高萬勤

目的分析胃間質(zhì)瘤的MSCT影像特點(diǎn)及探討MSCT對胃間質(zhì)瘤的診斷價值。方法 回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實的胃間質(zhì)瘤19例，所有病例均行MSCT平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果本組病例以腔外型生長為主；良性11例、惡性8例。CT平掃軟組織腫塊密度均勻或不均勻。增強(qiáng)后可出現(xiàn)囊變、鈣化及壞死，大多數(shù)病變強(qiáng)化程度靜脈期高于動脈期。腫瘤的良、惡性與腫瘤的大小，有無壞死、囊變、臨近結(jié)構(gòu)是否受浸潤、腫瘤的特異抗體等有關(guān)。MSCT多平面重建（MPR）及三維重建對腫瘤的部位、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系顯示較為清晰，結(jié)合手術(shù)病理，病變定位、定性準(zhǔn)確率分別為89%、78%（17／19、15／19）。結(jié)論MSCT增強(qiáng)掃描及重建技術(shù)，對胃間質(zhì)瘤的定位、定性診斷具有重要價值。為臨床指導(dǎo)手術(shù)提供重要的參考價值。

胃；間質(zhì)瘤；體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST），以往多將其歸為平滑肌腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤，隨著免疫組化和電子顯微鏡的發(fā)展，一些學(xué)者對該腫瘤有了新的認(rèn)識。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GIST是一類獨(dú)立的來源于胃腸道原始葉間組織的非定向分化腫瘤。它既不完全包括平滑肌細(xì)胞起源的腫瘤，亦不包括神經(jīng)細(xì)胞起源的腫瘤［1－2］。GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，主要發(fā)生于胃（60%～70%），占胃部腫瘤的1%～3%。對我院2008年5月～2012年7月經(jīng)手術(shù)病理證實的并有完整MSCT影像資料的胃間質(zhì)瘤19例，進(jìn)行回顧分析，分析胃間質(zhì)瘤的MSCT影像特點(diǎn)及探討MSCT對胃間質(zhì)瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料本組19例，男8例，女11例，年齡25～71歲，平均51.2歲。所有患者均經(jīng)病理證實，并有完整的螺旋CT資料。主要臨床表現(xiàn)：上腹部腫物4例，上腹部不適、疼痛10例，上消化道出血2例，惡心嘔吐2例，無明顯癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 方法采用美國GE公司64排SCT掃描，全部行平掃及三期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑碘普羅胺（370 mgI／L）50～80 m L，注射流率3～5 mL／s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300～320 mA，準(zhǔn)直64×0.625 mm，螺距0.16～0.24，顯示野（FOV）250 mm，矩陣512×512，常規(guī)取仰臥位，掃描范圍從膈頂至L4椎體層面。掃描前準(zhǔn)備：患者禁食6 h以上，掃描前15 min肌注654－2 20 mg，而后口服溫開水800～1 000 m L充盈胃，行MSCT掃描，先平掃后增強(qiáng)，三期增強(qiáng)依次為注射開始后30～35 s（動脈期）、60～75 s（門脈期）、3～4 min（延遲期）掃描，掃描后將原始數(shù)據(jù)經(jīng)內(nèi)插件處理后傳送至工作站，在三維重建軟件下行多平面重建（MPR）。由兩位高年資的醫(yī)師進(jìn)行閱片，結(jié)果達(dá)成一致為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 GST位置、形態(tài)及大小病灶位于胃底部5例，胃體部10例，胃竇部4例。病灶向腔外生長9例，向腔內(nèi)和腔外生長的6例，向腔內(nèi)生長4例。病灶最大徑為2.5～20 cm，平均7.0 cm。腫瘤呈圓形及橢圓形的9例，呈分葉狀的10例。

2.2 GST的CT表現(xiàn)平掃病變密度均勻的軟組織腫塊8例；不均勻的11例，腫瘤內(nèi)可見斑片狀鈣化1例，片狀低密度影8例。增強(qiáng)掃描密度均勻的8例，不均勻的11例；其中輕、中度強(qiáng)化6例（CT值50 ～70 HU）腫瘤直徑2.5～9.0 cm；可見周邊明顯強(qiáng)化2例（CT值95～120 HU），腫瘤直徑分別為4.5 cm、8.2 cm；可見壞死、囊性變3例，腫瘤直徑都大于6.9 cm；可見片狀不規(guī)則壞死的6例，腫瘤直徑8～20 cm，邊緣不規(guī)則的強(qiáng)化；動脈期瘤體旁可見排列成線狀增強(qiáng)的細(xì)小血管的2例，腫瘤直徑分別13.5 cm、16.8 cm，病變強(qiáng)化程度靜脈期高于動脈期。腫瘤侵犯胃黏膜2例，表現(xiàn)為胃壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描黏膜不均勻強(qiáng)化，連續(xù)性欠佳。3例肝胃間隙消失，其中1例壓迫肝左葉、內(nèi)凹并浸潤生長；1例胃脾間隙消失，脾臟受壓變扁、移位；1例與胰腺關(guān)系密切，胰腺脂肪間隙消失，局部胰腺受壓。余未見明顯周圍臟器浸潤。本組病例未見明顯淋巴結(jié)浸潤。

2.3 手術(shù)病理及免疫組化結(jié)果顯示本組19例GST均經(jīng)手術(shù)切除，術(shù)后病理及免疫組化顯示，良性、交界性11例，惡性8例。梭形細(xì)胞為主9例，上皮樣細(xì)胞為主6例，腫瘤內(nèi)見變性、出血、囊變及壞死，梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞均見的4例。CDll7陽性率17例（100%），CD34陽性14例（92.9%）。

2.4 CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果對比3例肝胃間隙消失，其中1例壓迫肝左葉、內(nèi)凹并浸潤生長，CT誤診為左肝外葉癌，與病理不一致；1例CT診斷為良性的小彎側(cè)間質(zhì)瘤，病理證實為惡性，與病理不一致；1例胃脾間隙消失，脾臟受壓變扁、移位，CT誤診為胃外生性胃癌，與病理不一致；1例胃竇大彎側(cè)漿膜下腫瘤，較易剝離，CT診斷為良性，病理證實為低度惡性，與病理不一致；1例胃竇部漿膜下腫瘤，與胰腺關(guān)系密切，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊僅與胰腺包膜有黏連，與胰腺實質(zhì)分界清楚，較易剝離，CT診斷為惡性，病理證實為良性，與病理不一致。CT顯示肝轉(zhuǎn)移1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移1例，CT未見明確顯示。未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)浸潤。與手術(shù)病理結(jié)果對比，17例定位診斷與病理一致，CT的定位診斷正確率為17／19 （89%），15例定性診斷與病理一致，定性診斷正確率為15／19（78%）。

3 討論

胃是胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）最好發(fā)的部位，其中又以胃體最多，約占1／2，其次為胃底部，胃竇部最少，本組胃體部、胃底部、胃竇部分別為10、5、4例；胃間質(zhì)瘤大多數(shù)為腔外型，本組病例腔外型9例，與文獻(xiàn)報道一致。本組以Emory［3］及紀(jì)小龍等提出的標(biāo)準(zhǔn)將GST分為良性、交界性（潛在惡性）和惡性的判斷指標(biāo)作為參考。本組資料中，19例腫瘤越大的惡性程度越高，與文獻(xiàn)報道一致。動脈期瘤體旁可見線狀增強(qiáng)的細(xì)小血管的2例，均為惡性，病變強(qiáng)化程度靜脈期高于動脈期。腫瘤直徑分別為13.5 cm、16.8 cm，壞死、囊性變3例，均為惡性，直徑都大于6.9 cm，片狀不規(guī)則壞死的3例，直徑9.5～11 cm，為惡性。3例脾胃間隙消失、模糊、脾臟受壓，1例肝胃間隙消失并浸潤肝臟為惡性；浸潤周圍臟器往往是惡性腫瘤的特點(diǎn)。本組胃間質(zhì)瘤CDll7陽性率17例（100%），CD34陽性14例（14%），可見病檢及免疫組化對胃間質(zhì)瘤有一定的特異性。病灶向腔外生長9例，向腔內(nèi)和外生長的6例，向腔內(nèi)生長4例。本組顯示以外生性腫瘤為主，與文獻(xiàn)報道一致。

國內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，胃間質(zhì)瘤大多數(shù)為惡性，且目前還沒有一種影像檢查方法，可以對所有檢查的病例的良性還是惡性作出精確判斷。本組良性11例，惡性8例，良性多于惡性，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。1例壓迫肝左葉、內(nèi)凹并浸潤生長，CT誤診為左肝外葉癌；筆者認(rèn)為腫瘤較大，與胃壁連接較少，未細(xì)致觀察有關(guān)。1例胃竇部漿膜下腫瘤，與胰腺關(guān)系密切，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊僅與胰腺包膜有黏連，與胰腺實質(zhì)分界清楚，較易剝離，CT診斷為惡性，病理證實為良性。筆者認(rèn)為單純以脂肪間隙消失、模糊的影像表現(xiàn)，容易誤診為惡性。1例CT診斷為良性的小彎側(cè)間質(zhì)瘤，病理證實為惡性，筆者認(rèn)為可能與腫瘤較小有關(guān)，強(qiáng)化時靜脈期未高于明顯動脈期而誤認(rèn)為良性。1例胃脾間隙消失，脾臟受壓變扁、移位，CT誤診為胃外生性胃癌，筆者認(rèn)為胃間質(zhì)瘤與胃外生性胃癌，增強(qiáng)影像上有相似之處，未將其區(qū)分開來。有些腹膜轉(zhuǎn)移CT上敏感性不強(qiáng)，如本組報道1例。CT的定位診斷正確率為17／19（89%），定性診斷正確率為15／19（78%），與文獻(xiàn)報道一致。

不少病理學(xué)者認(rèn)為，GST的惡性潛能常難以預(yù)測，沒有明確的良、惡性界限，一些組織學(xué)上判斷為良性的GST也可發(fā)生轉(zhuǎn)移，認(rèn)為用低危狀態(tài)來描述比用良性更確切。因此在判斷GST的良、惡性時.不能僅僅以病理組織學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，這就顯得MSCT技術(shù)對胃間質(zhì)瘤的影像診斷的價值越來越重要。有利于淋巴瘤與GST鑒別的是淋巴結(jié)腫大，而GST與胃來源的平滑肌肉瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤等影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別較為困難，但后者發(fā)病率很低。MPR及三維圖像重建更好地指導(dǎo)了臨床手術(shù)，MSCT日趨成為胃癌術(shù)前檢查的首選方法之一。通過本研究結(jié)果分析顯示，MSCT技術(shù)在胃間質(zhì)瘤的定位、定性診斷中具有重要價值，對臨床指導(dǎo)手術(shù)有重要的參考價值。

［1］ Hiroto S，Isozaki K，Moriyama Y，et al.Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal tumors［J］.Science，1988，279：577－580.

［2］ Tworek JA，Appelman HD，Singleton TP，et al.Stromal tumors of the jejunum and ileum［J］.Modern Pathiol，1997，10：200 －209.

［3］ Emory TS，Sobin LH，Lukes L，et a1.Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle（stroma1）tumors；dependence on anatom ic site［J］.Am JSurg Pathol，1999，23（1）：8.

R735.2

B

1672－688X（2012）04－0255－02

2012－10－12

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471003

張景芝（1981－），女，河南太康人，在讀碩士研究生，從事影像診斷工作。

高萬勤，男，教授，碩士生導(dǎo)師，E-mail：lywanqin＠sina.com