王曉會綜述，謝志泉審校

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年科，廣東廣州510010)

老年高血壓的特點(diǎn)及相關(guān)預(yù)后因素的研究進(jìn)展

王曉會綜述，謝志泉審校

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年科，廣東廣州510010)

高血壓是導(dǎo)致老年人充血性心衰、腦卒中、冠心病、心肌梗塞、腎功能衰竭的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一。嚴(yán)重影響老年人的健康、長壽等生活質(zhì)量，是老年人最常見的心血管疾病之一。本文現(xiàn)就老年高血壓病的特點(diǎn)及相關(guān)預(yù)后因素的評估做一綜述。

老年高血壓；特點(diǎn)及預(yù)后；影響因素

高血壓病是流行最廣、危害最重的一種心血管疾病，與人類死亡的主要疾病如心腦血管病密切相關(guān)。據(jù)Framingham研究發(fā)現(xiàn)在55歲以上90%以上人群可能發(fā)展為高血壓。根據(jù)2002年全國營養(yǎng)調(diào)查，現(xiàn)60歲以上男性患病率為49.9%，女性為52.8%，合計51.3%，約占高血壓患病率的50%。如今中國已經(jīng)步入老齡社會，目前超過60歲的人口占總?cè)丝诘?3.3%，且老年人口比例逐年增加，老年高血壓患病人數(shù)也會不斷擴(kuò)大[1]。對老年高血壓的研究是目前高血壓形勢所需，近年相繼開展了一系列老年高血壓臨床試驗(yàn)。各國高血壓指南也對老年高血壓病進(jìn)行了單獨(dú)的闡述[2]。

1 老年高血壓的特點(diǎn)

老年高血壓是指年齡在60歲以上人群的高血壓，其臨床有以下特點(diǎn)[3-5]：

1.1 收縮壓升高為主單純收縮期高血壓(ISH)常見，60～69歲高血壓患者超過80%是ISH，而在80歲以上的老年患者該比例高達(dá)95%。

1.2 脈壓大臨床上老年血壓多表現(xiàn)收縮壓增高、舒張壓不增高甚至下降，脈壓增大。

1.3 血壓波動大、血壓變異性大、晝夜節(jié)律異常特別是老年ISH表現(xiàn)更為明顯。

1.4 血壓波動大體位性低血壓、晨峰血壓、餐后低血壓、隱性高血壓等發(fā)生率高，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)體位性低血壓、晨峰血壓與心腦血管事件發(fā)生密切相關(guān)。

1.5 多有靶器官損害多出現(xiàn)左室肥厚、血管功能改變、尿微量蛋白增加及腎小球?yàn)V過率降低。

1.6 其他約有80%老年高血壓患者出現(xiàn)并發(fā)癥及伴隨其他慢性疾病。常見有腦卒中、冠心病、心力衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、代謝綜合征、肌肉骨骼疾病、抑郁及認(rèn)知障礙等。

1.7 危險因素聚集常合并高脂血癥、高血糖及肥胖、缺乏體力活動等多個危險因素。

2 老年高血壓預(yù)后[6-10]

老年高血壓預(yù)后較差。流行病學(xué)研究提示，老年血壓升高(＞140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)可增加心血管疾病危險3～4倍。有人報道，老年收縮期高血壓病死率為14.9%，而經(jīng)典型高血壓病死率為9.8%，其中死于腦血管并發(fā)癥者，收縮期高血壓占9.6%，經(jīng)典型高血壓占5.2%，死于心臟并發(fā)癥，前者為5.3%，后者僅占1.0%。

2.1 高血壓與腦卒中高血壓是腦卒中最重要、獨(dú)立的危險因素。約77%的首次卒中患者其血壓高于140/90 mmHg。有文獻(xiàn)報道在血壓115/75 mmHg以上，腦卒中的發(fā)病率與血壓呈直線相關(guān)。當(dāng)控制其他危險因素后，收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5 mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。

2.2 高血壓與冠心病高血壓是冠心病發(fā)病的獨(dú)立、很強(qiáng)的危險因素。冠心病患者中約20%患有高血壓，約69%首次心肌梗塞患者其血壓高于140/90mmHg，而高血壓患者中缺血性心臟病的發(fā)病率是血壓正常者的4倍。有高血壓比無高血壓病史的冠心病死亡率高2.3～5.0倍。收縮壓每增高10 mmHg，舒張壓每增高5 mmHg，冠心病事件危險性增加25%～30%。INSIGHT研究的再分析表明，高血壓患者的平均收縮壓從173 mmHg降至138 mmHg，舒張壓從99 mmHg降到82 mmHg，患者持續(xù)獲益。

2.3 高血壓與心血管疾病死亡心血管死亡占死亡因素的首位，其中50%～60%與高血壓有關(guān)。從60～80年代有臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)縮壓下降10 mmHg，舒張壓下降5 mmHg，3～5年內(nèi)心腦血管死亡率下降20%。

2.4 高血壓與心力衰竭根據(jù)NHBLI研究44年隨訪，65歲后心力衰竭發(fā)生率約為10/1 000，75%的心力衰竭患者以往有高血壓史。高血壓使心力衰竭發(fā)生增加2～3倍，血壓＞160/90 mmHg者的心力衰竭危險性為血壓＜140/90 mmHg者的兩倍。

2.5 高血壓與腎臟疾病我國有調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者中有28.3%存在不同程度的白蛋白尿，提示高血壓患者中約1/4以上存在不同程度的腎臟損害。有人發(fā)現(xiàn)基線收縮壓在165～180 mmHg的終末期腎病發(fā)病危險高2.5倍，而基線收縮壓大于180 mmHg發(fā)生終末期腎病發(fā)病危險高7.6倍。

3 影響老年高血壓預(yù)后相關(guān)因素研究現(xiàn)狀

大量臨床及流行病學(xué)研究表明，高血壓危害性一方面與患者的血壓水平正相關(guān)，另一方面還取決于同時具有的其他心血管病的危險因素及合并的其他疾病情況。

3.1 血壓的各種指標(biāo)[11-13]

3.1.1 收縮壓與舒張壓1941年Framingham研究指出血壓增高有害的，并糾正了舒張壓比收縮壓更重要的錯誤觀念。而對老年血壓增高是否有害、是需需要降壓一直存有爭議。近年老年高血壓一系列試驗(yàn)(SYS-Chian、HYVET等)揭示了老年人包括高齡老年人也能從降壓治療中獲益。目前已有共識認(rèn)為收縮壓及舒張壓增高均可導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥，無論什么年齡和性別，收縮壓較之舒張壓對心血管疾病結(jié)局有著更大的影響，老年高血壓也需要降壓。有人強(qiáng)調(diào)對于50歲成年人，收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管危險因素?，F(xiàn)對降壓水平又有新的認(rèn)識。早期研究(如HOT研究等)中人們認(rèn)為血壓在患者能耐受情況下越低越好，其心腦血管事件獲益也越大，而最新研究(如INVEST、ONTARGET、JATOS、ACCORD等研究)認(rèn)為在血壓水平和心血管獲益之間存在J型曲線，2009年Messerli報道過低舒張壓帶來臨床終點(diǎn)增加的J形曲線現(xiàn)象，絕大部分引起缺血性心臟病，部分也包括腦卒中和全因死亡。因此在ESH 2009指南上承認(rèn)了降壓J形曲線。有專家指出J形曲線尤其在高危及老年患者表現(xiàn)更突出。

3.1.2 脈壓增大最新研究認(rèn)為脈壓增大是老年人發(fā)生心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，是老年人致死、致殘的主要原因。對年齡、性別、糖尿病、血脂及抽煙進(jìn)行校正后，脈壓每增加10 mmHg，發(fā)生冠心病的危險性就會增加35%。脈壓每增加5 mmHg，冠心病患病的危險性增加18%，脈壓超過65 mmHg，患者三支冠狀動脈血管病變的患病率顯著增加。脈壓每升高10 mmHg，心力衰竭的危險性升高14%。在老年單純性收縮期高血壓臨床試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)脈壓越大，腦卒中發(fā)生率越高，脈壓每增加10 mmHg，腦卒中風(fēng)險增加24%。因此有專家提出，脈壓的預(yù)測作用強(qiáng)于收縮壓。

3.1.3 血壓變異性血壓變異表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度。越來越多流行病學(xué)證據(jù)提示血壓變異性在靶器官損害和心血管事件的發(fā)揮著與平均血壓同樣重要的作用。血壓變異性大的典型表現(xiàn)是血壓晨峰現(xiàn)象，從以往流行病學(xué)看，猝死、心肌梗塞、心絞痛、腦卒中特別容易發(fā)生在清晨和上午階段，約40%的心肌梗塞和29%的心臟性猝死發(fā)生在此階段，此階段腦卒中的發(fā)生率是其他時段的3～4倍。我國老年高血壓患者晨峰程度明顯加重，60歲以上比例為60歲以下患者的1倍之高。有人對UK-TIA和ASCOT-BPLA試驗(yàn)高血壓患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓(SBP)變異性均能獨(dú)立于SBP預(yù)測卒中風(fēng)險，在ASCOT-BPLA研究中，SBP變異性是卒中的較強(qiáng)預(yù)測因子，其預(yù)測缺血性卒中的能力強(qiáng)于預(yù)測出血性卒中的能力，同時能獨(dú)立預(yù)測各種心臟事件。

3.1.4 日間平均血壓、夜間平均血壓、血壓晝夜節(jié)律正常日間平均血壓比夜間平均血壓高10%～20%，我們稱為杓型血壓，若其夜間血壓無明顯下降甚至增高為非杓型血壓，在老年及高血壓人群中非杓型血壓更為多見，亞洲人夜間血壓不下降的比例高于歐洲人。目前研究發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律異常有重要臨床意義，非杓型血壓人群發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的可能性顯著增加，并且夜間/日間收縮壓比值越高，發(fā)生心腦血管事件的危險性越大，且這種相關(guān)性獨(dú)立于血壓的平均血壓水平之外。

3.2 危險因素

3.2.1 增齡、性別、吸煙、缺乏體力勞動等它們可使預(yù)后不良，其中增齡、吸煙獨(dú)立危險性較強(qiáng)[2-3]。

3.2.2 高血壓與代謝因素的重點(diǎn)隨著對高血壓研究的深入，人們已認(rèn)識到高血壓與代謝因素關(guān)系密切，代謝因素不僅參與高血壓發(fā)病，也對預(yù)后有影響。有人提出代謝性高血壓的概念。上海市高血壓研究所對數(shù)千例臨床高血壓患者的分析顯示，超過80%的高血壓患者均合并有不同形式的代謝異常，尤其以高血壓合并肥胖及糖脂紊亂最為常見。

3.2.3 高血壓與糖尿病約75%的2型糖尿病患者伴有高血壓，出現(xiàn)微量白蛋白尿后高血壓的患病率可進(jìn)一步增加到90%。伴高血壓的糖尿病患者的總死亡率是不伴高血壓糖尿病人群的4～5倍。糖尿病合并高血壓死亡是糖尿患者的2倍。臨床調(diào)查顯示50%未經(jīng)治療的高血壓患者有糖耐量降低[14]。高血壓可加快加重糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展，促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，并加速大血管并發(fā)癥。

3.2.4 高血壓與血脂紊亂血壓與總膽固醇水平具有相關(guān)性，在高血壓家族中有顯著的脂質(zhì)異常的聚集，包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和總膽固醇(TC)的升高或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的降低。單純降壓或單純降脂只能中等程度降低心血管事件，只有同時降壓和降脂才能有效降低心血管事件[15]。

3.2.5 高血壓與超重、肥胖體重、體質(zhì)指數(shù)BMI、腰圍等肥胖指標(biāo)均與血壓呈正相關(guān)。根據(jù)NHANHES調(diào)查，隨肥胖程度的增加，高血壓患病率呈上升趨勢。中國肥胖工作組在2001年匯總分析中也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果，肥胖性高血壓對靶器官損害大，其左室肥厚發(fā)生率高。有報道高血壓肥胖患者左室肥厚(LVH)檢出率為60.9%，明顯大于高血壓非肥胖者39.6%，且高血壓肥胖患者LVH的相對危險性是高血壓非肥胖者的2.37倍[16]。肥胖患者動脈順應(yīng)性異常及腎功能不全發(fā)生率高。

3.2.6 高血壓與代謝綜合征在2009年ESH指南中危險分層中加入了代謝綜合征，代謝綜合征的幾個主要組分均與高血壓關(guān)系密切，如糖尿病、肥胖。代謝綜合征合并高血壓占80%。代謝綜合征與總死亡率及腦卒中關(guān)聯(lián)性比較強(qiáng)，但影響冠脈事件發(fā)生的作用不明顯。但若合并高血壓，其心血管事件發(fā)生率升高[17]。

3.2.7 高血壓與高尿酸血癥國內(nèi)報道高血壓伴高尿酸者占20.5%～42.95%，單純高尿酸血癥對心腦血管影響可能有限，主要在男性和合并其他危險因素后對心腦血管風(fēng)險影響才上升[18]。

3.2.8 高血壓與高同型半胱氨酸(Hcy)我國高血壓人群約91%男性和63%的女性合并高Hcy血癥。高血壓合并同型半胱胺酸血癥的心血管事件發(fā)生率較單純高血壓患者高出3倍，較正常人高出12～25倍[19]。

3.3 靶器官損害

3.3.1 血管功能相關(guān)指標(biāo)在2007年ESH指南中增加了對血管功能的評估，主要是脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)和踝臂指數(shù)(ABI)。PWV主要反映動脈硬度、彈性和順應(yīng)性，其數(shù)值越大，彈性越差，是動脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險因素，PWV能夠預(yù)測冠心病及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度，是腦血管病的獨(dú)立危險因素，也可用于評估糖尿病患者的血管損害及腎病患者動脈硬化的評估。ABI用于判斷下肢動脈的狹窄、阻塞，與心血管病死率及全因病死率密切相關(guān)。周圍血管疾病患者患冠狀動脈粥樣硬化和發(fā)生心血管事件的危險會增加1～4倍[20]。研究顯示，ABI是心血管患者患病率和病死率的獨(dú)立預(yù)測因子，ABI降低，則心血管事件的發(fā)病率增高[21]。

3.3.2 左室肥厚左室肥厚是高血壓重要的靶器官損害，一般認(rèn)為高血壓患者中約1/3存在LVH，是引起猝死、冠心病、心力衰竭和室性心律失常等的危險因素。左室肥厚是病殘率、病死率很強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)，左室肥厚的患者發(fā)生心血管病并發(fā)癥可升高2～4倍，并獨(dú)立于其他危險因素[22]；向心性肥厚危險性最高，而離心性肥厚危險性較低。

3.3.3 微量蛋白尿、腎小球?yàn)V過率最新的危險分層拓展對腎臟功能評價，用于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害。

3.4 靜息心率及心率變異性[23]心率是冠心病、心腦血管疾病及全因死亡的獨(dú)立危險因素。在較高水平的全因死亡率增加78%[23]。心率變異性對心血管事件、全因死亡也是獨(dú)立的危險因素。據(jù)夜間心率均值較白天是否下降超過10%，分為杓型和非杓型心率。非杓型心率患者有更嚴(yán)重的靶器官損害。

綜上所述，老年高血壓日益成為重要的全球公共衛(wèi)生問題，在對高血壓診療過程中，一定要重視高血壓危險分層，其涵蓋的內(nèi)容主要是血壓水平、危險影因素、靶器官損害、并發(fā)癥，將高血壓患者分為低危、中危、高危、極高危，危險程度反映了未來10年內(nèi)其主要預(yù)后心血管疾病發(fā)生的概率。高血壓危險分層內(nèi)容在逐漸完善，人們對高血壓危險分層也越來越重視，其中對靶器官損害更關(guān)注，因?yàn)樵缙诎衅鞴贀p害是可以逆轉(zhuǎn)的，而目前臨床對其重視度不夠，未能普及相關(guān)檢查。當(dāng)前，老年高血壓預(yù)后仍不理想，這需要我們在老年血壓水平控制、危險因素干預(yù)(生活方式調(diào)整、代謝因素控制)、靶器官保護(hù)上做出更多努力。

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R544.1

A

1003—6350(2012)09—125—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.054

2011-11-29)

王曉會(1978—)，女，安徽省蒙城縣人，主治醫(yī)師，碩士。