蘇慶紅，張琳，何明珊，王嵐，葛莉賓

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西梧州543001)

改良子宮骶骨固定術(shù)治療子宮脫垂33例效果觀(guān)察

蘇慶紅，張琳，何明珊，王嵐，葛莉賓

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西梧州543001)

目的探討改良子宮骶骨固定術(shù)治療子宮脫垂手術(shù)效果及其并發(fā)癥的預(yù)防。方法對(duì)33例盆腔器官脫垂分度(POP-Q分度)為Ⅱ～Ⅳ度的子宮脫垂患者行改良子宮骶骨固定術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)主觀(guān)和客觀(guān)指標(biāo)。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間為(30.37±4.99)min，術(shù)中平均失血量為(70.45±15.17)ml；術(shù)后C、D點(diǎn)的測(cè)量值均顯著優(yōu)于術(shù)前(P=0.000)；主觀(guān)治愈率、客觀(guān)治愈率均為100%；術(shù)中發(fā)生1例骶前出血，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論改良子宮骶骨固定是一種安全有效治療子宮脫垂的手術(shù)方法。

子宮脫垂；子宮骶骨固定術(shù)；手術(shù)治療

女性盆底功能障礙性疾病是中老年女性常見(jiàn)病，50%的經(jīng)產(chǎn)婦可能會(huì)發(fā)生盆腔器官脫垂，子宮脫垂是中盆腔功能障礙的主要表現(xiàn)，雖非致命性疾病，但嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。子宮脫垂的原因是主骶韌帶復(fù)合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜存在缺陷，單純的子宮切除對(duì)盆底修復(fù)已證實(shí)無(wú)意義[2]。我們通過(guò)將子宮固定在堅(jiān)韌的骶前縱韌帶，恢復(fù)子宮在盆腔的解剖位置來(lái)治療子宮脫垂，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年4月至2011年12月因子宮脫垂在我院行改良子宮骶骨固定術(shù)的患者33例，患者年齡平均(62.71±11.26)歲；產(chǎn)次0～8次，1例未產(chǎn)，產(chǎn)次平均(2.97±1.47)次，均為陰道分娩；其中絕經(jīng)后患者28例，均未接受激素替代治療；術(shù)前、術(shù)后行盆腔臟器脫垂評(píng)分(POP-Q評(píng)分)及分度評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂的嚴(yán)重程度。33例患者子宮脫垂POP-Q分度為Ⅱ～Ⅳ度，其中29例合并Ⅱ～Ⅳ度的陰道前壁膨出和Ⅰ～Ⅳ度的陰道后壁膨出，19例合并有宮頸延長(zhǎng)。

1.2 手術(shù)方法采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3 d常規(guī)用1:5 000高錳酸鉀坐盆和碘伏陰道擦洗，已絕經(jīng)多年者口服雌激素或局部涂抹雌激素軟膏。術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔鏡或分段診刮及影像學(xué)檢查排除子宮病變。

1.2.2 改良子宮骶骨固定術(shù)行腹部橫或直切口長(zhǎng)約6 cm，探查子宮及雙附件有無(wú)異常，如有異常則行相應(yīng)處理，上提子宮了解子宮體距骶骨的距離，在子宮的后壁正中用冷刀或電刀造成3 cm×2 cm大小的創(chuàng)面，7號(hào)絲線(xiàn)自下而上間距1 cm間斷縫合子宮后壁創(chuàng)面處3針并標(biāo)記，縫合深度約1/2肌層。充分暴露骶前間隙，辨明右輸尿管走向及骶正中動(dòng)靜脈，打開(kāi)后腹膜，骶暴露S2～4的骶前韌帶，空針穿子宮后壁的三條絲線(xiàn)按標(biāo)記分別與已暴露的骶前縱韌帶自下而上縫合結(jié)扎，將子宮固定在骶骨上，間斷縫合后腹膜切口及子宮漿膜關(guān)閉間隙。

1.2.3 其他手術(shù)在行子宮骶骨固定術(shù)的同時(shí)根據(jù)患者各自不同的其他病變行相關(guān)手術(shù)，其中陰道前壁修補(bǔ)23例，陰道旁修補(bǔ)4例，陰道后壁修補(bǔ)24例，宮頸部分截除19例。

1.2.4 術(shù)后處理圍術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染，保留尿管1～3 d。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪(fǎng)，以后半年隨訪(fǎng)一次，了解患者的主觀(guān)感受、進(jìn)行陰道檢查、POP-Q分度，主觀(guān)治愈定義為子宮脫垂的自覺(jué)癥狀消失，客觀(guān)治愈定義為POP-Q分度為0度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況除外其他手術(shù)的時(shí)間，子宮骶骨固定術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為(30.37±4.99)min，術(shù)中平均失血量為(70.45±15.17)ml，術(shù)后平均肛門(mén)排氣時(shí)間(1.65±0.54)d，術(shù)后平均住院時(shí)間為(7.09±0.95)d。

2.2 治療效果術(shù)前C點(diǎn)測(cè)量平均值為(4.67± 2.45)cm，術(shù)后C點(diǎn)平均值為(-6.40±1.42)cm，術(shù)前、術(shù)后C點(diǎn)測(cè)量值比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前(P=0.000)；術(shù)前D點(diǎn)測(cè)量平均值為(0.98±3.50)cm，術(shù)后D點(diǎn)平均值為(-7.61±1.34)cm，術(shù)前、術(shù)后D點(diǎn)比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前(P=0.000)。

2.2 術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后隨訪(fǎng)子宮脫垂的主觀(guān)癥狀明顯改善，陰道異物感和下墜感消失，主觀(guān)治愈率為100%；隨訪(fǎng)時(shí)間1個(gè)月～3.5年無(wú)一例復(fù)發(fā)，子宮POP-Q分度為0度，客觀(guān)治愈率為100%；陰道長(zhǎng)度8～10 cm，寬2～3橫指，無(wú)性交困難。

2.3 并發(fā)癥術(shù)中發(fā)生1例于縫合骶前韌帶時(shí)誤傷骶前橫靜脈，失血量約50 ml，經(jīng)按壓縫扎后止血；隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后恐懼性生活，經(jīng)疏導(dǎo)后逐漸緩解。

3 討論

3.1 子宮脫垂的病因分娩致盆底軟組織和神經(jīng)損傷是子宮脫垂的主要因素，先天性盆底組織發(fā)育不良、絕經(jīng)期婦女雌激素分泌減少使盆腔支持組織薄弱及張力減低，慢性咳嗽、排便困難長(zhǎng)期腹腔內(nèi)壓力增加等因素均可迫使子宮脫垂。本組資料除1例未產(chǎn)，余均為陰道分娩，產(chǎn)次平均(2.97±1.47)次；絕經(jīng)后患者28例，年齡平均(62.71±11.26)歲，與上述特點(diǎn)相符。

3.2 子宮骶骨固定術(shù)的療效子宮主要支持結(jié)構(gòu)是主骶韌帶復(fù)合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜，這部分組織損傷和薄弱導(dǎo)致子宮脫垂，單純子宮切除對(duì)導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病盆底修復(fù)無(wú)意義，應(yīng)通過(guò)解剖恢復(fù)達(dá)到功能恢復(fù)的目的。經(jīng)典的子宮骶骨懸吊術(shù)為用一網(wǎng)片，兩頭分別縫合在宮骶韌帶或子宮切除者的陰道穹隆與骶骨S2～4骶前韌帶上，將子宮上提至正常解剖位置，使宮頸和陰道頂端上提，保持了正常陰道軸向及長(zhǎng)度，維持正常盆底解剖。Ridgeway等[1]報(bào)道經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡子宮骶骨固定術(shù)的治愈率是91%～100%，并且生活質(zhì)量和性功能均有改善。朱蘭等[2]報(bào)道應(yīng)用保留子宮的子宮骶骨固定術(shù)治療年輕已生育的婦女，取得良好的效果。本組病例術(shù)后C點(diǎn)D點(diǎn)的測(cè)量值均優(yōu)于術(shù)前，主觀(guān)治愈率和客觀(guān)治愈率均為100%，與上述報(bào)道相符。

3.3 并發(fā)癥子宮骶骨固定術(shù)術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腸、輸尿管損傷、骶前出血；術(shù)后早期并發(fā)癥是傷口感染，腸梗阻和尿路感染；晚期術(shù)后并發(fā)癥是應(yīng)力性尿失禁，網(wǎng)片侵蝕及復(fù)發(fā)[3]。本組出現(xiàn)1例術(shù)中骶前出血，術(shù)中出血原因主要是骶前靜脈叢和骶正中動(dòng)脈在分離暴露骶骨前縱韌帶時(shí)被撕裂，尤其是在S3～4水平時(shí)出血更容易發(fā)生，術(shù)中辨明解剖，仔細(xì)操作可避免損傷。在骶前區(qū)中線(xiàn)上、距骶岬3 cm、邊長(zhǎng)3 cm正方形的4個(gè)頂點(diǎn)附近為相對(duì)無(wú)血管區(qū)[4]，在此位置縫合固定子宮可減少術(shù)中出血機(jī)會(huì)。經(jīng)典的子宮骶骨固定術(shù)需要使用網(wǎng)片，網(wǎng)片侵蝕為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，我們利用子宮自身的長(zhǎng)度，將子宮后壁固定在堅(jiān)韌的骶前韌帶上，無(wú)需網(wǎng)片，無(wú)網(wǎng)片侵蝕問(wèn)題，同時(shí)可保留子宮，避免子宮切除的損傷。

改良子宮骶骨固定適合已完成生育但要求保留子宮的子宮脫垂患者，具有簡(jiǎn)單安全、治愈率高、復(fù)發(fā)率低、無(wú)網(wǎng)片侵蝕等優(yōu)點(diǎn)。由于本組病例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間不長(zhǎng)，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀(guān)察。

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R711.23

A

1003—6350(2012)09—070—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.030

2012-01-08)

廣西梧州市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：200902033)

蘇慶紅(1968—)，女，廣西玉林市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。