董桐俊 劉衛(wèi)華 閆 微 陳 明 郝繼春

口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)是指口腔的炎癥性和潰瘍性反映，是惡性腫瘤患者化療后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。甲氨喋呤(MTX)為抗葉酸類抗腫瘤藥，屬抗代謝藥類，主要通過(guò)對(duì)二氫葉酸還原酶的抑制達(dá)到阻礙腫瘤細(xì)胞的合成，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖。大劑量甲氨蝶呤治療多用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、惡性淋巴瘤、骨肉瘤、軟組織肉瘤及乳腺癌、卵巢癌等疾病。其療效雖然顯著，但其副作用較大，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的消化道黏膜潰瘍、發(fā)熱及出血等，其中口腔黏膜并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]，尤其在骨髓抑制期黏膜的損傷增加了感染，特別是致死性感染的幾率，同時(shí)給患者帶來(lái)了巨大痛苦。因此，化療后患者口腔潰瘍的治療和護(hù)理尤為重要，對(duì)保證化療計(jì)劃順利執(zhí)行及提高生活質(zhì)量有重要的意義。2008年3月～2011年5月，我科收治79例應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤治療導(dǎo)致不同程度的口腔炎患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者79例，其中男45例，女34例。年齡9～53歲，中位年齡22歲。急性白血病50例，淋巴瘤29例。

1.2 用藥方法 化療前1 d口服碳酸氫鈉1.0 g，3次/d或靜脈輸入5%碳酸氫鈉250 ml，口服別嘌呤醇0.1 g，3次/d;補(bǔ)液總量3000 ml/d以上?；煹? d，先將甲氨喋呤3～5 g/m2總量的1/10加入100 ml等滲鹽水中，1 h內(nèi)滴完，余下部分加入5%葡萄糖鹽水1000 ml在23 h內(nèi)均勻滴注，用輸液泵控制滴速。同時(shí)另建輸液通路，靜脈輸入5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖鹽水、5%碳酸氫鈉共2000 ml，保證用藥過(guò)程中液體入量為3000 ml以上?；熃Y(jié)束后12 h(即開(kāi)始用藥后36 h)給予四氫葉酸鈣解救，靜脈輸入四氫葉酸鈣15 mg，每6 h 1次，共8次，第2，3 d繼續(xù)靜脈補(bǔ)液2000～3000 ml，同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀，口服別嘌呤醇等。

2 OM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)，將OM分為0～Ⅳ級(jí)[2]。0級(jí):口腔黏膜無(wú)異常;Ⅰ級(jí):口腔黏膜有1～2個(gè)＜1.0 cm的潰瘍;Ⅱ級(jí):口腔黏膜有1個(gè)＞1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍;Ⅲ級(jí):口腔黏膜有2個(gè)＞1.0 cm潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍;Ⅳ級(jí):口腔黏膜有2個(gè)以上＞1.0 cm的潰瘍或/和融合潰瘍。本組79例均發(fā)生不同嚴(yán)重程度的口腔黏膜炎，其中Ⅰ級(jí)32例(占40.51%)，Ⅱ級(jí)35 例(占44.30%)，Ⅲ級(jí)7 例(占8.86%)，Ⅳ級(jí)5 例(占6.33%)。

3 觀察與護(hù)理

3.1 健康宣教 在進(jìn)行大劑量MTX沖擊治療前1 d，給患者做預(yù)防性口腔黏膜護(hù)理，指導(dǎo)患者正確飲水的重要性，講解積極漱口對(duì)預(yù)防口腔黏膜炎和減輕毒副作用的重要性。在用藥前1 d開(kāi)始，于進(jìn)食后及睡前清潔漱口后，再予口泰液漱口，以減少細(xì)菌繁殖，因口泰液能抑制口腔內(nèi)細(xì)菌的粘附和生長(zhǎng)，殺滅多種致病菌[3]。

3.2 四氫葉酸鈣漱口 在MTX化療結(jié)束后12 h用生理鹽水500 ml+四氫葉酸鈣50 mg+慶大霉素32萬(wàn)U漱口，每日數(shù)次，24 h內(nèi)漱完，連續(xù)應(yīng)用3 d。含漱時(shí)，在口腔內(nèi)保留3～5 min，使漱口液與口腔黏膜充分接觸，使口腔黏膜盡快吸收[4]。每次漱3口，最后1口囑患者咽下少許，以保護(hù)消化道黏膜。

3.3 觀察口腔黏膜變化 密切觀察口腔黏膜有無(wú)紅斑、充血、疼痛、潰瘍及出血等情況，保持口腔清潔?？谇谎讎?yán)重時(shí)，可同時(shí)給予4%碳酸氫鈉和生理鹽水500 ml+利多卡因100 mg+地塞米松5 mg配液交替漱口。地塞米松可對(duì)抗各種原因如機(jī)械性、化學(xué)性及感染性和免疫因素等引起的炎癥，阻止致炎、致痛物質(zhì)的釋放，促進(jìn)組織恢復(fù);利多卡因有局麻作用，可減輕潰瘍面疼痛，促進(jìn)進(jìn)食。地塞米松與利多卡因合用后可迅速使疼痛消失、潰瘍面修復(fù)，愈合加快，不反復(fù)。

3.4 靜脈輸入四氫葉酸鈣 應(yīng)用四氫葉酸鈣是MTX最主要的解救措施，四氫葉酸鈣進(jìn)入正常細(xì)胞后，能促使與二氫葉酸還原酶結(jié)合的MTX解離，加速M(fèi)TX從細(xì)胞內(nèi)排出，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)四氫葉酸含量及正常細(xì)胞的功能，因而可救援正常細(xì)胞免受MTX的細(xì)胞毒作用[5]。應(yīng)用四氫葉酸鈣時(shí)，一定要保證時(shí)間及時(shí)，用量準(zhǔn)確，以維持有效的血液濃度。

3.5 飲食護(hù)理 應(yīng)用甲氨喋呤化療期間宜進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、熱量高、富含維生素、清淡易消化的半流質(zhì)飲食，如蛋類、胡蘿卜、黃綠蔬菜、奶制品等。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量應(yīng)達(dá)到1500 ml以上，以加速藥物的排泄。不要進(jìn)對(duì)口腔黏膜有刺激性的食物，如辛辣和酸度較高食物。避免粗硬及易損傷口腔黏膜的食物，如魚(yú)、蝦等，以免造成口腔黏膜機(jī)械損傷。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)給予復(fù)方氨基酸、白蛋白、靜脈高營(yíng)養(yǎng)液等。

3.6 心理護(hù)理 治療中應(yīng)及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，能夠積極配合治療和護(hù)理。解釋口腔炎的發(fā)生機(jī)理，增強(qiáng)患者治療的信心，積極地配合治療，堅(jiān)定信念。

4 討論

本組79例不同程度的口腔黏膜炎患者經(jīng)精心的觀察及護(hù)理均治愈，收到了較好效果。甲氨喋呤是細(xì)胞周期特異性藥物，作用于S期細(xì)胞，對(duì)皮膚黏膜細(xì)胞較為敏感，因此甲氨喋呤對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞具有直接損傷作用，嚴(yán)重影響了口腔正常黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)周期，抑制細(xì)胞增殖和上皮細(xì)胞功能，引起腺體分泌減少，導(dǎo)致口腔黏膜干燥，破壞口腔黏膜組織的更新，引起口腔黏膜炎癥或潰瘍。在化療前、化療過(guò)程中及化療后采取積極的口腔護(hù)理措施，可以減少口腔炎的發(fā)生，減輕口腔炎癥狀，降低患者痛苦，同時(shí)對(duì)預(yù)防全身感染、順利完成化療、提高患者的生存質(zhì)量具有重要的意義。

[1]何 雯，張 瑛，徐 靜.大劑量甲氨蝶呤化療后口腔黏膜炎的預(yù)防和治療[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2009，14(5):231－232.

[2]趙洪美.26例外周血造血干細(xì)胞移植患者的口腔護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5(23):2154 －2155.

[3]唐玉梅.口泰在預(yù)防急性白血病患者化療中口腔感染的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1996，11(9):16 －17.

[4]肖玉蘭.大劑量甲氨蝶呤化療致口腔黏膜炎的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(4):35 －36.

[5]耿洪業(yè)主編.實(shí)用治療藥物學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:268－286.