張志秀 王新蘭

口腔頜面惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的8.2%［1］，目前口腔頜面惡性腫瘤最好的治療方法是手術(shù)治療，由于頭頸部有豐富的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，在切除原發(fā)腫瘤的同時(shí)，常需作區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。但這種聯(lián)合手術(shù)往往累及范圍廣、損傷大、病程長(zhǎng)、痛苦多，如果護(hù)理不當(dāng)，極易引起并發(fā)癥，造成手術(shù)失敗，甚至生命危險(xiǎn)。所以全面充分做好圍手術(shù)期護(hù)理，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間，提高生命質(zhì)量。我科自2005以來(lái)，共對(duì)42例口腔頜面惡性腫瘤患者進(jìn)行了腫瘤擴(kuò)大切除聯(lián)合頜頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，均獲得良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共42例，其中男22例，女20例。年齡42～76歲。舌癌11例，頰癌21例，口底癌4例，舌下腺癌1例，下頜惡性黑色素瘤1例，上頜骨癌1例，下頜骨癌1例，牙齦癌2例。術(shù)前活檢均為惡性腫瘤。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全麻下行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)加頜頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，37例同期行額部皮瓣移植修復(fù)術(shù)或生物膜修復(fù)術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 惡性腫瘤患者心理壓力大，并普遍存在著不同程度的焦慮癥狀。本組患者在術(shù)前均有不同程度的心理問(wèn)題，主要有以下幾種反應(yīng):術(shù)前經(jīng)久不愈的潰瘍和活檢過(guò)程的漫長(zhǎng)等待，使患者非常擔(dān)心疾病的愈后，表現(xiàn)為愁眉苦臉，寢食不安，哀聲嘆氣。當(dāng)?shù)弥±斫Y(jié)果需要進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)時(shí)，更是悲觀失望，擔(dān)心術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、生命質(zhì)量、自我形象、家庭經(jīng)濟(jì)能力等，這些不良心理反應(yīng)均不同程度影響治療和疾病恢復(fù)。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的不同的心理特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行耐心細(xì)致的心理護(hù)理，主動(dòng)與患者交流溝通，安慰患者，鼓勵(lì)患者訴說(shuō)自己的想法，及時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)。如應(yīng)用解剖模型或圖形講解有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，解釋手術(shù)的性質(zhì)、方法、注意事項(xiàng)及術(shù)后可能出現(xiàn)暫時(shí)的張口困難和咀嚼、說(shuō)話功能障礙等［2］。介紹醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備和資深醫(yī)師的豐富經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)同種病例恢復(fù)良好的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，可告訴患者術(shù)后疼痛可用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可通過(guò)手勢(shì)、點(diǎn)頭、搖頭、紙和筆進(jìn)行交流溝通，以幫助患者緩解恐懼、悲觀、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 口腔護(hù)理 口腔頜面惡性腫瘤患者機(jī)體抵抗力差，口腔內(nèi)有病灶存在，常表現(xiàn)為口腔潰瘍或舌部潰瘍或牙齦潰瘍，如不注意口腔清潔，很容易發(fā)生口腔感染。實(shí)施有效的口腔護(hù)理尤為重要。從入院開始就跟患者講解口腔護(hù)理的重要性及方法，指導(dǎo)患者每次餐后先用清水漱口再用銀爾通漱口液漱口，以保持良好的口腔衛(wèi)生，防止感染。如患者口腔衛(wèi)生差且牙石較多時(shí)，應(yīng)給予口腔護(hù)理，預(yù)防術(shù)后口腔感染等并發(fā)癥。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 決定行根治手術(shù)后應(yīng)向患者及家屬耐心詳細(xì)講解術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，如術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，摘除各種首飾和活動(dòng)的假牙，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、床上排便，根據(jù)要求做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備、備血、藥物皮試等，囑患者沐浴清潔全身，注意休息，必要時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑保證患者得到充分休息。講解術(shù)后主要注意事項(xiàng)，如術(shù)后禁止從口腔進(jìn)食，需從鼻飼管注入營(yíng)養(yǎng)液，及時(shí)咳出痰液和口腔內(nèi)滲出物，定時(shí)翻身，保持引流管在位通暢，避免受壓、折疊、滑脫等，以取得患者的配合，使其順利度過(guò)手術(shù)期。手術(shù)當(dāng)日床邊常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道的管理 保持呼吸道通暢，防止窒息，是口腔頜面惡性腫瘤術(shù)后護(hù)理的最重要環(huán)節(jié)。由于手術(shù)部位在口腔的特殊性、根治性手術(shù)的巨大創(chuàng)傷、術(shù)后的特殊包扎、手術(shù)創(chuàng)面的滲出物、呼吸道分泌物以及殘留的全身麻藥等原因［3］，都有可能對(duì)患者的呼吸功能造成不良影響。所以術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情變化，特別要注意觀察呼吸音、呼吸節(jié)侓、呼吸頻率和血氧飽和度的變化，及時(shí)清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物，血液及嘔吐物，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷黏膜、皮瓣。持續(xù)吸氧72 h左右，保持血氧飽和度在95%以上。如痰液黏稠，可霧化吸入每日2次，協(xié)助翻身拍背每2 h 1次。加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)舌后墜及時(shí)用拉舌鉗將舌拉出口外，對(duì)于舌癌患者可用縫線固定于殘舌上，將多余縫線置于口外，一旦發(fā)生舌后墜可牽拉縫線，防止殘舌堵塞氣道。如血氧飽和度低于95%以下時(shí)，應(yīng)及時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽;如缺氧癥狀明顯，呼吸道堵塞癥狀加重，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開。本組無(wú)1例行氣管切開，11例患者因術(shù)畢未能拔除氣管插管，術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)20～72 h。1例牙齦癌患者術(shù)后大約2 h呼之不應(yīng)，血氧飽和度85%，立即匯報(bào)醫(yī)師，請(qǐng)麻醉科會(huì)診重新氣管插管，送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)24 h后好轉(zhuǎn)回普通病房護(hù)理。

2.2.2 術(shù)后體位 全麻未完全清醒前應(yīng)保持去枕平臥位，頭稍偏向健側(cè)，以防止舌后墜，并隨時(shí)吸凈口咽部異物，以防痰液、嘔吐物或血液誤入氣管而引起呼吸障礙或窒息，頭不能過(guò)度后仰及過(guò)度偏向健側(cè)或患側(cè)，以免過(guò)度牽拉或壓迫皮瓣血管而影響皮瓣存活［4］。全麻完全清醒后可墊枕頭，頭正中位，頭頸部適當(dāng)制動(dòng)。生物膜修復(fù)者，生命體征平穩(wěn)6 h后取半臥位;對(duì)于實(shí)施皮瓣移植修復(fù)的患者應(yīng)取平臥位2～3 d，頭頸部適當(dāng)制動(dòng)，防止活動(dòng)過(guò)度，引起血管受壓或張力過(guò)大，影響皮瓣的血運(yùn)。3 d后可取低半臥位，抬高床頭30°以利靜脈回流，減輕術(shù)區(qū)及頭面部水腫。術(shù)后1周根據(jù)患者全身及切口愈合情況鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)。

2.2.3 切口及負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理 由于頸部組織松弛，血運(yùn)豐富，口腔頜面腫瘤擴(kuò)大切除聯(lián)合頜頸淋巴清掃術(shù)創(chuàng)傷大，滲血、滲液多，術(shù)后容易引起頸部腫脹和繼發(fā)感染。本組患者均采用術(shù)中頜頸部各放置硅膠引流管1根接100 ml的負(fù)壓球，以及時(shí)吸出皮下積液、積血及氣體，防止皮下積液、積血、積氣引起頸部腫脹壓迫氣管影響通氣，防止皮下積液感染。術(shù)后床邊72 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，測(cè)BP，P，R，SPO2每30 min 1次。平穩(wěn)后改每2 h 1次，妥善固定引流管，用別針將負(fù)壓球固定在衣服上，注意保持持續(xù)負(fù)壓，保證引流管的通暢，避免引流管受壓、扭曲、牽拉、堵塞及滑脫。注意觀察記錄頸部腫脹情況及引流液顏色、性質(zhì)和量，負(fù)壓球應(yīng)處于壓癟狀態(tài)，當(dāng)負(fù)壓球充盈1/2左右時(shí)應(yīng)及時(shí)傾倒引流液，保持有效的負(fù)壓。如頸部腫脹明顯，應(yīng)考慮引流管堵塞，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助通管維持負(fù)壓;發(fā)現(xiàn)引流管漏氣，負(fù)壓球不能維持有效負(fù)壓，及時(shí)通知配合醫(yī)師查看切口，必要時(shí)移動(dòng)引流管的位置，保持有效的負(fù)壓引流;引流液的顏色逐漸由深變淺、由濃變淡，量逐漸減少，大于300 ml/d，顏色鮮紅易凝固，需立即匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)協(xié)助處理。一般引流管留置3～5 d，量少于10～20 ml/d可考慮拔管。如為膿性引流液，且患者有發(fā)熱、白細(xì)胞增高，可用10%氯化鈉紗布濕敷局部，滴入慶大霉素，必要時(shí)放置引流條，每日換藥2～3次，有利于切口愈合。本組1例頸部切口發(fā)生感染，經(jīng)換藥后愈合。

2.2.4 移植皮瓣的觀察與護(hù)理 通常通過(guò)對(duì)皮瓣的顏色、質(zhì)地、溫度和毛細(xì)血管充盈等情況的觀察來(lái)進(jìn)行判斷皮瓣是否正常。一般術(shù)后6 h內(nèi)每30 min觀察1次，6～24 h內(nèi)觀察皮瓣1次/h，24～72 h內(nèi)觀察1次/2 h，并記錄結(jié)果。正常皮瓣的顏色微紅，溫度接近體溫，質(zhì)地柔軟，有彈性，術(shù)后72 h內(nèi)輕度腫脹，以后逐漸減輕，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常。觀察時(shí)囑患者張口，在白質(zhì)光手電筒充足照明下觀察皮瓣的顏色、是否有彈性和腫脹，用棉簽按壓皮瓣，如果顏色發(fā)白，解除壓迫后5s皮瓣顏色恢復(fù)正常為毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常。如皮瓣為蒼白色，提示動(dòng)脈供血不足;如皮瓣發(fā)紫或暗紅色提示靜脈回流不暢。發(fā)現(xiàn)上述異常情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并協(xié)助處理，保持室溫22～25℃，注意局部保暖，防止因受寒引起皮瓣血管痙攣，導(dǎo)致栓塞和皮瓣壞死。常規(guī)采用低分子右旋糖酐加復(fù)方丹參液靜脈點(diǎn)滴，以改善微循環(huán)，防止皮瓣血栓形成。本組1例發(fā)生皮瓣壞死。

2.2.5 口腔護(hù)理 患者術(shù)后長(zhǎng)期禁食，機(jī)體抵抗力下降，加上切口滲出液、血液結(jié)痂等因素，容易引起口腔感染;患者咳嗽時(shí)害怕疼痛以及胃管的存在不敢咳嗽等因素，易使大量含有細(xì)菌的咽部分泌物被吸入肺內(nèi)引起肺部感染。因此，術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰對(duì)防止創(chuàng)面感染和肺部感染非常重要。術(shù)后第1 d開始口腔護(hù)理，2次/d，術(shù)后早期因張口受限，口腔擦洗較困難，常采用口腔沖洗，讓患者頭偏向健側(cè)，用20 ml注射器抽吸沖洗液連接一次性吸痰管，從患側(cè)沖洗，用負(fù)壓吸引器低負(fù)壓從健側(cè)吸出。如口腔有血痂，先用1%雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗;如有感染先用0.1%洗必泰沖洗，再用生理鹽水沖洗;為預(yù)防口腔霉菌感染，可用2.5%蘇打水沖洗。1周后病情好轉(zhuǎn)可用口靈或銀爾通漱口液漱口。

2.2.6 飲食護(hù)理和鼻飼管的護(hù)理 口腔頜面部腫瘤患者雖然咀嚼功能下降，但胃腸功能良好。為了保證充足的營(yíng)養(yǎng)供給，提高機(jī)體的抵抗力及防止術(shù)后切口感染，常規(guī)從胃管注入流質(zhì)。由于口腔惡性腫瘤手術(shù)范圍涉及口腔和鼻腔，在術(shù)前留置胃管影響手術(shù)進(jìn)行，故選擇在術(shù)后患者清醒后留置胃管鼻飼?；颊咝g(shù)后切口疼痛，對(duì)插胃管有一定的恐懼感，術(shù)前術(shù)后要耐心解釋鼻飼的目的和重要性，以取得患者配合。選擇1 6號(hào)的胃管或鼻腸管，插管時(shí)動(dòng)作要輕，注意檢查胃管是否盤曲在口腔內(nèi)，以免損傷切口及皮瓣。用3M膠布將胃管固定在鼻翼和耳垂上，注明置入的時(shí)間和長(zhǎng)度。術(shù)后第1 d開始從胃管注入流質(zhì)，要求做到營(yíng)養(yǎng)均衡，選擇新鮮無(wú)污染的流質(zhì)飲食，現(xiàn)配現(xiàn)用，如米湯、魚湯、牛奶或?qū)Ｓ玫哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等，溫度為38～40℃，或用手背試溫不燙即可。200～250 ml/次，6～8次/d，勻速推注，不宜過(guò)快，推注前后用溫水沖洗管腔，避免管腔堵塞和腸道感染。操作前后要洗手，每日更換注射器。長(zhǎng)期留置胃管，易引起鼻黏膜水腫、炎癥，故術(shù)后每天鼻腔護(hù)理1次，先用棉簽沾溫水清洗鼻腔，然后用紅霉素藥膏涂在鼻腔內(nèi)，既可消炎減少分泌物，又可減輕胃管對(duì)鼻腔黏膜的刺激。一般術(shù)后7～10 d拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)軟食，忌酸、辛辣等刺激性食物，餐后先用清水漱口，再用漱口液漱口，保持口腔清潔。術(shù)后早期必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)切口愈合。

3 結(jié)果

1例術(shù)后2 h意識(shí)不清，血氧飽和度85%，經(jīng)重新氣管插管，送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)24 h后好轉(zhuǎn);1例皮瓣壞死;1例頸部切口感染II期愈合，其余均痊愈出院。

4 小結(jié)

口腔頜面聯(lián)合根治術(shù)是目前治療口腔頜面惡性腫瘤最有效的方法，但由于手術(shù)損傷范圍廣、創(chuàng)傷大，滲血、滲液多，加上部位特殊，如護(hù)理不當(dāng)，很容易發(fā)生并發(fā)癥。因此，全面充分做好術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，對(duì)保證手術(shù)治療效果具有非常重要的意義。根據(jù)患者的手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理和口腔護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，全面認(rèn)真做好?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種可能出現(xiàn)的問(wèn)題，預(yù)防和減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生、以及促進(jìn)患者早日康復(fù)起到至關(guān)重要的作用。

［1］ 邱蔚六主編.口腔頜面外科［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:240.

［2］ 徐佑蘭，何騰霞，李明霞.頸部帶蒂皮瓣修復(fù)口腔缺損的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(2):162-163.

［3］ 關(guān)桂霞，丁高峰，梁 霞.游離皮瓣移植的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理［J］.黑龍江護(hù)理雜志，2000，6(9):70.

［4］ 譚雁紅，朱寶絲.應(yīng)用前臂游離皮瓣修復(fù)口腔癌腫術(shù)后軟組織缺損的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(10):35-36.