黃澤虹 李素玲 林秋萍

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指由于冠狀動脈硬化斑塊破裂，繼而出血和血栓形成，同時可伴血管痙攣，使血管腔明顯狹窄甚至完全堵塞引起心肌缺血缺氧，甚至出現(xiàn)心肌壞死。臨床出現(xiàn)胸痛、胸悶、心律失常、心力衰竭甚至猝死。其發(fā)病危急，具有病情重、并發(fā)癥多、死亡率高等特點。經(jīng)介入治療的ACS患者死亡率取決于患者到達急診科至送入介入室開始首次球囊擴張的時間是否小于90 min[1]。早期、及時、有效的救治與護理是提高搶救成功率、改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。我科對200例ACS患者急診救治過程的搶救護理進行分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 本組ACS患者200例，均來自于2007年1月～2011年12月在我院急診科就診的患者。男120例，女80例。年齡36～85歲。不穩(wěn)定型心絞痛62例，ST段抬高型急性心肌梗死86例，非ST段抬高型急性心肌梗死52例。臨床表現(xiàn)胸悶、劇烈胸痛呈壓榨感、呼吸困難、大汗、乏力、納差、惡心、嘔吐等。少數(shù)患者出現(xiàn)心源性休克、心律失常、心功能不全等表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖改變和實驗室檢查按照ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診。

1.2 急救護理

1.2.1 急診科分診護士對缺血性胸痛(心悸、胸悶、心前區(qū)不適等)主訴的患者做快速評估，簡明而有目的地詢問病史。迅速完成全導(dǎo)心電圖描記，ST－T的動態(tài)變化是不穩(wěn)定心絞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)最可靠的心電圖表現(xiàn)[2]，這是最重要的急診檢查。心電圖一旦可疑，再結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)給予緊急有效的救治。

1.2.2 立即保持絕對臥床，禁止進行任何活動以減少心肌耗氧量。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。

1.2.3 雙鼻導(dǎo)管持續(xù)4～6 L/min氧氣吸入，以改善缺血心肌的氧氣供應(yīng)，從而限制梗死范圍的擴大。

1.2.4 硝酸甘油0.5 mg舌下含服，阿司匹林300 mg嚼服，予有效止痛劑(如嗎啡、鹽酸哌替啶)等。但對血容量減少或低血壓者禁用。

1.2.5 建立左上肢靜脈通道，留置外周靜脈套管連接三通接頭并留取血液標(biāo)本做相關(guān)的血常規(guī)、血型、急診生化、血糖、出凝血功能、心肌酶、血肌鈣蛋白。此后評估是否靜脈使用硝酸甘油，如需要靜滴硝酸甘油時，應(yīng)用輸液泵控制滴速10～20 μg/min，根據(jù)血壓情況調(diào)整速度。

1.2.6 根據(jù)評估適合靜脈溶栓治療的予以尿激酶50萬U加入生理鹽水40 ml進行靜脈推注，尿激酶50萬U加入生理鹽水100 ml靜脈滴注在30 min內(nèi)完成。目前，我國使用最廣的溶栓劑是尿激酶，治療腦梗死有效率為86.7%[3]。

1.2.7 爭取在最短的時間內(nèi)完成患者的危險分層評估，核對患者身份，戴手腕帶，更換病員服，行術(shù)前準(zhǔn)備等。同時，做好轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備，交代轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的意外情況，取得患者與家屬的合作[4]并在同意書上簽字。在病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送入院進一步治療，包括經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)+支架術(shù)(PCI)等。

2 結(jié)果

(1)本組ACS患者均給予擴冠、抗凝、抗血小板等藥物治療。在上述治療的基礎(chǔ)上，其中ST段抬高型急性心肌梗死有70例適合尿激酶靜脈溶栓治療，經(jīng)患者及其家屬同意進行了靜脈溶栓治療。有50例在病情穩(wěn)定、患者及家屬同意后進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)。由患者到達急診至送入介入室時間基本控制在50 min內(nèi)。(2)本組200例患者中有187例痊愈出院，達標(biāo)率占93.5%，有13例患者在發(fā)病后4～24 h內(nèi)死亡，不達標(biāo)率占6.5%。

3 護理體會

近年來研究發(fā)現(xiàn)，在急診參加搶救的護理人員，在對ACS的危險分層、診斷、治療、觀察和監(jiān)測病情、轉(zhuǎn)送、收治以及病情的隨訪等方面都具有重要的作用[5，6]。本組患者經(jīng)過護理人員及時的心電圖檢查、心肌酶、心肌肌鈣蛋白化驗，以及根據(jù)臨床癥狀在患者到達急診科后的30 min內(nèi)基本完成了分型診斷并配合醫(yī)師采取積極的搶救。患者到達醫(yī)院之后，護士不再是被動的執(zhí)行醫(yī)囑做處理，而是通過對患者的評估對病情做出判斷[7]并配合醫(yī)師采取積極的搶救，提供及時、有效的護理照顧，使病情得以緩解。而為了提高急救的護理質(zhì)量，急診的護理人員必需不斷提高自身的專業(yè)知識，不斷積累臨床經(jīng)驗，熟練掌握各項護理操作技術(shù)，提高護理急救配合的質(zhì)量，使廣大患者得到良好的救治及護理。

急診護理人員在救治ACS患者中除了承擔(dān)必要的緊急搶救治療外，還應(yīng)該積極與患者及其家屬進行良好的溝通，解除患者的恐懼心理及減輕患者的焦慮情緒，鼓勵患者積極配合各種急救工作。向家屬做好一些必要的解釋工作，減少他們的誤解和顧慮，保證急救護理工作順利進行。同時加強患者及家屬的健康教育，ACS患者恢復(fù)后均采用低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒煙，吸煙不僅是動脈硬化的危險因素，也是心絞痛、心肌梗死和再梗死的危險因素。高美玲[8]報道，在心肌梗死后17個月中，戒煙者較繼續(xù)吸煙者再梗死率減少45%。在3年后，戒煙者較繼續(xù)吸煙者因心臟原因死亡及再梗死明顯降低。生活要有規(guī)律、保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結(jié)合，適合老年人的運動項目有散步、保健操、打太極拳等。告知患者可參加一定的體力勞動和體育活動，避免劇烈活動、競技性活動、活動時間過長。

[1]何 慶主編.危重急癥搶救流程解析及規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:101 －105.

[2]劉唐威，李 浪.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的診斷與危險分層[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，28(1):6 －9.

[3]張發(fā)梅，梁東良，張 營，等.小劑量尿激酶與低分子肝素鈣治療急性腦梗死60例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，23(4):414－415.

[4]張耐存.優(yōu)化急診救治流程在急性心肌梗死中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)師，2009，7(47):178 －179.

[5]Siebens K，Moons P，De Geest S.et al.The role of nurses in a chest pain unit[J].European Journal of Cardiovascular Nursing，2007，6(4):265－272.

[6]Kucia AM，Stewart S，Zeitz CJ.Continuous ST－segment monitoring:a non－invasive method of assessing myocardial perfusion in acute myocardial infarction[J].Eur Cardiovasc Nurs，2002，1(1):41－43.

[7]陳 凌，李 蕓，區(qū)梅芳，等.預(yù)見性護理在急性心肌梗死病人中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護理，2006，12(10):937 －938.

[8]高美玲.25例急性心肌梗塞患者的護理體會[J].工企醫(yī)刊，2008，21(1):57 －58.