謝 勤 陳曉雯

（安徽中醫(yī)學(xué)院·合肥 230038）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是臨床上常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一[1]。該病的病理基礎(chǔ)是以高血糖為中心的各種代謝異常和微循環(huán)障礙而導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損傷，其發(fā)病率占糖尿病患者中的60%～90%。DPN常呈對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，先期出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常，可伴痛覺(jué)過(guò)敏、疼痛；后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌力減弱甚至肌肉萎縮和癱瘓。腱反射早期亢進(jìn)，后期減弱或消失。DPN起病隱匿，進(jìn)程緩慢，易被人忽視，至晚期多不可逆，且DPN發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明DPN的主要機(jī)制主要與代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血液流變學(xué)異常、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、免疫因素等有關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于DPN的治療以藥物治療為主，但缺乏特異性治療方法。目前，越來(lái)越重視以中醫(yī)藥來(lái)延緩DPN的發(fā)生發(fā)展，特別是中藥復(fù)方中蟲(chóng)類藥物的應(yīng)用較廣泛，且取得了很好的療效，現(xiàn)將中醫(yī)學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)以及其現(xiàn)代研究、臨床應(yīng)用綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

DPN屬于中醫(yī)“痹證”、“萎證”、“不仁”和“麻木”等范疇。本病主要由糖尿?。ㄏ剩┚弥尾挥拐龤馊账?，脈絡(luò)空虛，正虛邪湊，外邪乘虛又中經(jīng)絡(luò)，脈阻絡(luò)痹而引起或因痰濁內(nèi)生，膠結(jié)一處，留于經(jīng)脈，阻礙氣血流通，氣血不能濡養(yǎng)四肢肌肉筋脈，導(dǎo)致肢體麻木、疼痛等癥的產(chǎn)生。中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖然無(wú)DPN這一病名，但是根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，仍可見(jiàn)相關(guān)記載?！鹅`樞·五變第四十六》有“血脈不行……故為消癉”的論述。宋代《衛(wèi)生家寶》載有腎消，“腰腳細(xì)瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣”。李東垣《蘭室秘藏》記載消渴病人有“上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫疼，四肢痿弱，前陰如冰”的表現(xiàn)。元代朱丹溪《丹溪心法》云：“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)煩疼”。戴元禮《秘傳證治要訣》曰:“三消久之，精血既虧，或日無(wú)所見(jiàn)，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也”?！镀諠?jì)方》曰：“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼”。清代《王旭高醫(yī)案》曰：“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢冷如冰”?！独m(xù)名醫(yī)類案》曰：“足膝瘓弱，寸步艱難”。綜合以上，可以認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，而以氣虛、陰虛為本，病機(jī)關(guān)鍵為氣血不暢，脈絡(luò)痹阻。中醫(yī)藥在中國(guó)有著悠久的歷史，數(shù)千年的實(shí)踐，在DPN的治療中起到了重要的作用?；谝陨喜C(jī)，中藥治療主要以益氣活血、化瘀通絡(luò)之法，且治此病非草木之劑所能宣達(dá)，須借血肉有情之蟲(chóng)類藥，取其搜剔鉆透驅(qū)邪之特征，方可收效。故多在辨治原則下，配伍蟲(chóng)類藥物。《本草經(jīng)疏》稱蟲(chóng)類藥性走竄，善行而無(wú)處不到，故能引諸風(fēng)藥至病所，至臟腑而達(dá)皮毛。臨床應(yīng)用多選地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、水蛭、土鱉蟲(chóng)等?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”。飛者升，如僵蠶，地行者降，如地龍、全蝎、蜈蚣，全蝎、蜈蚣等性降爬行而下走，能攻堅(jiān)破積，僵蠶味辛氣薄，僵而不腐，得清氣為最，可升陽(yáng)中之陽(yáng)，又可降濁清滯，化瘀散結(jié)，故善治痰濁瘀血互結(jié)頑癥，能有效地改善癥狀，恢復(fù)受損的神經(jīng)功能[3]。但是蟲(chóng)類藥物多性溫，易耗氣傷陰，且多為有毒之品，因此，蟲(chóng)類中藥的應(yīng)用須在整體觀念和辨證論治的基本原則指導(dǎo)下，辨病與辨證有機(jī)的結(jié)合，與其他補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)藥物協(xié)同組方，方可收效。

2 中藥復(fù)方治療DPN中蟲(chóng)類藥物應(yīng)用的臨床研究

通過(guò)臨床驗(yàn)證，蟲(chóng)類藥物配伍益氣活血、化瘀通絡(luò)等中藥對(duì)治療DPN有很好的效果，可改善患者的疼痛、異樣感，改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，不失為治療DPN的好方法。楊富志等[4]應(yīng)用通絡(luò)抗麻湯（由全蝎、,蜈蚣、烏梢蛇、丹參等組成）治療DPN患者44例，結(jié)果患者全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容和纖維蛋白原等指標(biāo)均明顯下降且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度均較治療前顯著提高,總有效率88.6%,明顯高于對(duì)照的61.1%。閔珊等[5]以活血通絡(luò)法（由地龍、桑枝等組成）治療DPN患者，治療組總有效率為92%，高于對(duì)照組的76%，結(jié)果表明活血通絡(luò)法能夠緩解DPN患者的各項(xiàng)臨床癥狀，治療效果較為顯著。周孝德等[6]應(yīng)用降糖通脈膠囊（由水蛭、土鱉蟲(chóng)、丹參等組成）治療血瘀型DPN患者40例，療程3個(gè)月，治療組總有效率82.5%，高于對(duì)照組的57.5%，表明降糖通脈膠囊能降低患者血糖、血脂，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。楊玉星，趙鳳環(huán)[7]自擬通絡(luò)養(yǎng)營(yíng)湯（由全蝎、水蛭，地龍、川芎等組成）治療DPN患者37例，10d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后觀察療效。治療組總有效率94.59%，高于對(duì)照組的66.67%，治療組臨床療效及肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。屠文展[8]應(yīng)用自擬蛭芥二藤湯（由水蛭、白芥子、絡(luò)石藤、鉤藤等組成）治療DPN患者40例，治療組總有效率為87.5%，對(duì)照組為81.6%，結(jié)果表明自擬蛭芥二藤湯治療DPN療效滿意。劉國(guó)嶺等[9]以芪葛通絡(luò)方（由地龍、忍冬藤、蘇木等組成）聯(lián)合甲鈷胺治療2型DPN患者40例，總有效率為90.0%，對(duì)照組為62.5%，結(jié)果表明芪葛通絡(luò)方聯(lián)合甲鈷胺治療DPN療效顯著。高志生等[10]運(yùn)用柔肝息風(fēng)通絡(luò)湯（由僵蠶、當(dāng)歸、川芎等組成）聯(lián)合甲鈷胺治療DPN患者30例，療程8周，治療組總有效率90.0%，高于對(duì)照組的63.3%，治療組在癥狀、積分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。盧東亮[11]以自擬降糖通絡(luò)湯（由水蛭、蜈蚣、丹參、白芥子等中藥組成）合甲鈷銨治療DPN患者32例，療程均為30天，治療組總有效率87.5%，對(duì)照組有效率為65.6%，結(jié)果表明降糖通絡(luò)湯聯(lián)合甲鈷銨治療DPN療效顯著。陳曉雯等[12]應(yīng)用糖痹湯（由白僵蠶、全蝎、川芎等中藥組成）與甲鈷胺聯(lián)合治療DPN患者40例，治療組有效率為92.5%，高于對(duì)照組的77.5%，表明糖痹湯聯(lián)合甲鈷胺治療DPN可以提高臨床療效,改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。

3 中藥復(fù)方治療DPN中蟲(chóng)類藥應(yīng)用的現(xiàn)代研究

3.1 藥理研究

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)類藥含有動(dòng)物異體蛋白、氨基酸、微量元素等物質(zhì)，對(duì)機(jī)體的補(bǔ)益調(diào)整有其特殊作用，其中多種有效成分通過(guò)抗氧化、抗血栓、降糖、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝、調(diào)節(jié)免疫等途徑修復(fù)受損神經(jīng)。蜈蚣含有組胺樣物質(zhì)和溶血性蛋白質(zhì)、多種氨基酸、微量元素，具有改善微循環(huán)，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，降低血粘度，消炎、鎮(zhèn)痛等作用。烏梢蛇含有17種氨基酸、果糖-1,6-二磷酸酶、原肌球蛋白等，具有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。全蝎含有蝎毒素，三甲胺、膽甾醇、卵磷脂以及多種微量元素，全蝎提取液有抑制動(dòng)物血栓形成和抗凝的作用，可擴(kuò)張血管可調(diào)節(jié)機(jī)體的抗凝和纖溶功能，蝎尾及蝎身制劑具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。土鱉蟲(chóng)主要成分為谷氨酸等17種氨基酸和28種微量元素，以及甾醇和直鏈脂肪族化合物，藥理研究表明其具有抗血栓和溶解血栓的作用，可以抑制血小板聚集和粘附率，減少聚集數(shù)，水煎液還具有調(diào)脂作用，能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成。僵蠶中含有蛋白質(zhì)、脂肪、多種氨基酸以及微量元素，白僵蠶體表的白粉中含有草酸銨，其提取液有較強(qiáng)的抗凝作用，白僵蠶粉有較好的降糖作用，白僵蠶水浸出液有催眠和抗驚厥作用。水蛭主要含有蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、肝素、抗凝血酶等物質(zhì)，其主要的藥理作用為抗血栓形成，降低血粘度、血脂、血沉、纖維蛋白原含量[13]。地龍含有蚯蚓素、蚯蚓毒素、蚯蚓解熱堿、多種氨基酸、脂肪酸以及微量元素，主要有抗血栓、鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用，地龍?zhí)崛∥锱c其他藥物配伍可治療多種血栓性疾病[14]。

3.2 實(shí)驗(yàn)研究

褚穎[15]研究復(fù)方中藥（由水蛭、地龍、延胡索、黃芪等組成）對(duì)DPN大鼠作用，將大鼠分為4組，分別為模型組，中藥高劑量組，彌可保組，正常組，結(jié)果中藥高劑量組顯著降低DPN大鼠血糖并改善了血流變指標(biāo)，與其他組比較（p<0.05），表明本方改善了DPN大鼠神經(jīng)及血管的結(jié)構(gòu)和功能。衡先培、雷纓等[16]研究糖絡(luò)通（由水蛭、白芥子、延胡索等組成）對(duì)糖尿病性周圍神經(jīng)病變大鼠坐骨神經(jīng)感覺(jué)電生理及病理形態(tài)的影響，結(jié)果表明糖絡(luò)通高、低劑量組均能降低大鼠血糖、糖化血紅蛋白水平，且其坐骨神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度、感覺(jué)潛伏期及波幅的異常變化減少，同時(shí)坐骨神經(jīng)的顯微形態(tài)及超微形態(tài)得到明顯保護(hù)。季聚良等[17]觀察降糖舒絡(luò)方（由水蛭、生地黃、黃芪等組成）對(duì)糖尿病大鼠坐骨神經(jīng)雪旺細(xì)胞凋亡的影響，結(jié)果模型組大鼠坐骨神經(jīng)雪旺細(xì)胞凋亡、caspase-3、bax基因蛋白表達(dá)較正常組明顯增強(qiáng)，bcl-2明顯下降，而糖舒絡(luò)方組明顯改善糖尿病大鼠血清胰島素水平，降低糖化血紅蛋白水平，抑制雪旺細(xì)胞凋亡，其作用機(jī)制與抑制caspase-3活性和bax蛋白表達(dá)及促進(jìn)bcl-2蛋白表達(dá)有關(guān)。李顯筑等[18]研究顯示予九蟲(chóng)丹(由水蛭、地龍、桂枝、元胡等組成)給糖尿病大鼠灌胃8周，能提高DPN模型大鼠血清T-SOD活性，降低MDA含量，抑制糖尿病大鼠氧化應(yīng)激反應(yīng)變化，對(duì)糖尿病大鼠周圍神經(jīng)病變有一定的干預(yù)作用。黃文智等[19]觀察筋脈通（由水蛭、菟絲子、女貞子、桂枝等組成）對(duì)DPN大鼠的影響，研究顯示其能夠減少糖尿病大鼠周圍神經(jīng)中AGEs的生成，并下調(diào)其受體的異常表達(dá)。曾江正等[20]研究糖尿病大鼠坐骨神經(jīng)IGF-1mRNA相對(duì)表達(dá)量與血糖之間呈負(fù)相關(guān)，予消渴靈濃縮液(由水蛭、桑椹、葛根、黃芪等組成)灌胃8周后，糖尿病大鼠坐骨神經(jīng)IGF-1mRNA的表達(dá)水平明顯上調(diào)，表明消渴靈濃縮液可能通過(guò)調(diào)控IGF-1 mRNA表達(dá)，提高靶組織對(duì)胰島素的敏感性，還可能通過(guò)保護(hù)雪旺細(xì)胞免受高糖介導(dǎo)的凋亡和促進(jìn)微管蛋白、神經(jīng)絲的合成，阻止DPN的進(jìn)一步發(fā)展。杜聯(lián)等[21]研究表明通絡(luò)糖泰（由僵蠶、玄參、延胡索、川芎等組成）對(duì)糖尿病大鼠周圍神經(jīng)病變有治療作用,可能與降低DPN大鼠的組織纖溶酶原抑制物（PAI-1）水平有關(guān)。王佳等[22]用糖痹康（由水蛭、黃芪、桂枝、赤芍組成）中高劑量組給糖尿病大鼠連續(xù)給藥8周后與模型組比較，血清NGF水平均顯著增高(P<0.01)，坐骨神經(jīng)NGF基因含顯著增高(P<0.01)。邊秀娟等[23]研究顯示加味黃芪桂枝五物湯（由水蛭、黃芪、桂枝、雞血藤等組成）中、高劑量可顯著降低DPN大鼠血清MDA水平，提高GSH水平，提示加味黃芪桂枝五物湯具有抗氧化應(yīng)激作用。

4 小結(jié)

綜上所述，中藥復(fù)方配伍蟲(chóng)類藥物治療DPN確有療效，目前研究與運(yùn)用較多集中于蟲(chóng)類藥物的有效成分以及其在中藥復(fù)方中的應(yīng)用，其中地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、水蛭、烏梢蛇、土鱉蟲(chóng)等藥物的臨床療效是肯定的。中藥治療DPN立法多倡益氣活血、化瘀通絡(luò)，諸法合用、攻補(bǔ)兼施，不主張單純活血祛瘀或單純補(bǔ)益之法。蟲(chóng)類中藥在治療DPN方面具有切實(shí)可靠的作用，雖然其機(jī)制未盡闡明，但各種實(shí)驗(yàn)及臨床均證實(shí)中藥復(fù)方中配伍該類藥具有促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)生長(zhǎng)因子蛋白表達(dá)、雪旺細(xì)胞增殖、保護(hù)受損神經(jīng)元和促進(jìn)神經(jīng)再生及結(jié)構(gòu)重建的作用[24]。因此蟲(chóng)類中藥在治療周圍神經(jīng)損傷方面具有廣闊的應(yīng)用前景。但目前的研究仍存在不足，研究所涉及的蟲(chóng)類單味藥很少，復(fù)方種類局限，多為經(jīng)驗(yàn)方，研究?jī)?nèi)容零散，在中藥作用的有效性上缺乏微觀指標(biāo)，其配伍組成及配比缺乏客觀的科學(xué)依據(jù)，缺乏中藥多種化學(xué)成分對(duì)人體的綜合作用的研究。因此在以后的研究中，既要積極發(fā)掘更多中醫(yī)理論資源和蟲(chóng)類藥物資源,又不忘用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論和方法作定性和定量分析,探索中藥復(fù)方中蟲(chóng)類藥物治療DPN的具體作用機(jī)制，并不斷發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)充新的藥理作用，以便更好的為臨床服務(wù)。

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