溫桂榮

桂枝芍藥知母湯方出自張仲景的《傷寒雜病論》，由桂枝、芍藥、炙甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、制附子組成，溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，表里同治。筆者謹(jǐn)守病因病機(jī)，結(jié)合風(fēng)寒濕邪郁滯經(jīng)脈引起氣血經(jīng)脈功能失調(diào)的病理變化規(guī)律，以及其辨證施治的原則，然后再根據(jù)每種病證的不同而靈活加減，應(yīng)用于治療風(fēng)寒濕邪郁滯經(jīng)脈，氣血閉阻，經(jīng)脈不通所致的周身關(guān)節(jié)疼痛、筋脈拘攣、體弱尪羸、難于屈伸等病癥。筆者嘗試將本方用于治療頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥、坐骨神經(jīng)痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，甚至用其治療強(qiáng)直性脊椎炎，療效肯定。

1 桂枝芍藥知母湯的配伍特點(diǎn)

桂枝芍藥知母湯方以麻黃、桂枝和防風(fēng)為君藥。方中麻黃善于開腠理，透毛竅，散風(fēng)寒，“去營中寒邪，疏通氣血[1]”；并有緩解骨胳肌的疲勞和抗炎作用[2]。桂枝是治痹證的常用引經(jīng)藥，有橫通肢節(jié)的特點(diǎn)，能引諸藥橫行至肩、臂、手指，故為上肢病的引經(jīng)藥[3]，行血活血，溫經(jīng)通脈，宣通閉阻；也有鎮(zhèn)痛和抗炎作用[2]。防風(fēng)祛風(fēng)濕而止痛，善治“風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹”[4]，兼有鎮(zhèn)痛和抗炎之功[2]。三藥合用，祛除肌肉、筋骨之風(fēng)寒濕邪，溫經(jīng)通脈，提高除痹止痛的功用。

白芍如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載：“除血痹，……止痛。[4]”其能補(bǔ)血養(yǎng)血，柔肝緩急以止痛；研究認(rèn)為有抗炎、鎮(zhèn)痛和解痙的作用[2]。炙甘草健脾益氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉[4]，解痙并能抗炎[2]；而且還可解附子之毒。白芍和炙甘草二藥合用，肝脾得調(diào)，筋脈得養(yǎng)，攣急得解，疼痛得止。

白術(shù)健脾燥濕，益氣生血，使脾旺則四肢強(qiáng)；亦可利尿、抗凝血和抗痙攣[2]。制附子味辛甘性大熱，通行十二經(jīng)，無所不至；引發(fā)散藥，開腠理，以逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕[1]；正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載：“治寒濕踒躄，拘攣，膝痛，不能步行。[4]”白術(shù)與制附子合用，一方面補(bǔ)命門火而生脾土，使脾旺而四肢強(qiáng)；另一方面祛寒除濕，溫經(jīng)止痛。

生姜“破血調(diào)中，去冷除痰”(《本草拾遺》)。知母滋陰潤燥，能抑制附子剛烈之性，使邪去而正不傷。

諸藥合用，溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。

2 桂枝芍藥知母湯在臨床應(yīng)用舉隅

2.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因不明確，可能與遺傳、感染、氣候環(huán)境因素等多種外來抗原誘發(fā)有關(guān)，其病理主要是持續(xù)的、進(jìn)行性的關(guān)節(jié)滑膜炎、血管翳與類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。從中醫(yī)的角度分析，風(fēng)寒濕邪一旦侵襲人體，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀阻，日久痰瘀蘊(yùn)結(jié)、深筋著骨而成本病。

若掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等對稱性腫痛，活動(dòng)受限，早上關(guān)節(jié)發(fā)僵發(fā)硬，惡風(fēng)寒，腰膝酸軟，兩手冰冷，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊者，可用桂枝芍藥知母湯去知母，加制川烏祛風(fēng)寒濕而止痛。若關(guān)節(jié)疼痛重者，可加重附子的用量。還可加姜黃、延胡索、制乳香、制沒藥活血祛瘀，通絡(luò)止痛；若下肢痛者，可加牛膝、獨(dú)活、木瓜、杜仲、海風(fēng)藤舒經(jīng)活絡(luò)，強(qiáng)壯筋骨；若關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利者，可加僵蠶、蒼術(shù)、生薏苡仁、木瓜滲濕利水，通絡(luò)止痛；若活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)腫痛變形者，可加丹參、桃仁、當(dāng)歸身、白芥子、僵蠶、烏梢蛇活血化瘀，通絡(luò)止痛。

除了對癥治療外，必須留意本病疼痛的性質(zhì)，若以疼痛為主，每因氣候寒冷而加重，喜溫怕冷，或日輕夜重者，很明顯是痛痹，治以溫藥為主，在溫經(jīng)散寒的基礎(chǔ)上，隨癥加減用藥，才能收到良好效果。

2.2 痛風(fēng)

痛風(fēng)是由嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥，并造成關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作或器官損傷的一組代謝性疾病。從中醫(yī)的角度看，風(fēng)寒濕邪是本病的致病因素之一，由于風(fēng)寒濕邪流注經(jīng)脈，凝滯經(jīng)脈，使氣血瘀阻，繼則侵蝕筋骨，內(nèi)損臟腑。

若關(guān)節(jié)腫痛甚，痛有定處，皮下有結(jié)節(jié)，肌膚麻木不仁，四肢冰冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊，可用桂枝芍藥知母湯去知母，再加全當(dāng)歸、木瓜、延胡索、蜈蚣溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。若寒濕偏盛者，加細(xì)辛、威靈仙、制川烏溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)；若病情較久，反復(fù)發(fā)作，時(shí)常刺痛者，可加桃仁、紅花、全當(dāng)歸、川芎、延胡索活血化瘀，通絡(luò)止痛；若關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，腰膝酸軟，神疲乏力者，可加杜仲、巴戟天、淫羊藿、熟地、黃芪溫補(bǔ)脾腎，通絡(luò)止痛。

2.3 腰椎管狹窄癥

除先天性腰椎管狹窄之外，外傷或骨質(zhì)增生等因素也可導(dǎo)致腰椎椎管、神經(jīng)根管變窄而發(fā)病。中醫(yī)認(rèn)為久病肝腎虛弱或年老腎氣虧虛，導(dǎo)致骨失所養(yǎng)，椎間隙漸漸地變窄，從而形成本病。若腰脊疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，雙膝無力，不能遠(yuǎn)行，陰雨天加重，兼有手足冰冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，可用桂枝芍藥知母湯化裁，去知母，加杜仲、川斷、牛膝、蒼術(shù)，祛風(fēng)寒濕，強(qiáng)壯腰骨。若腰酸腿軟，隱隱作痛，間歇性跛行，手足不溫，遇勞加劇者，本方去麻黃、防風(fēng)、生姜、知母，再加杜仲、巴戟天、骨碎補(bǔ)、牛膝，補(bǔ)肝腎，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)腰膝，祛酸痛。若腰部痛劇，痛連下肢，日輕夜重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，舌質(zhì)紫暗者，可加桃仁、紅花、天臺烏藥、延胡索、全當(dāng)歸活血化瘀，行氣止痛。

2.4 慢性腰部勞損

慢性腰部勞損主要指腰骶部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的慢性損傷，導(dǎo)致局部無菌性炎癥，中醫(yī)責(zé)之于肝腎虧虛，兼受外邪，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

常以腰脊酸痛、重著、拘急不適、轉(zhuǎn)側(cè)不利為主，兼手足冰冷，微惡風(fēng)寒，時(shí)輕時(shí)重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊。可用桂枝芍藥知母湯去知母，加蒼術(shù)、木瓜、杜仲、川斷、細(xì)辛等，既祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，又溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)壯筋骨。

若腰膝酸痛、兩手麻木、心煩失眠、咽干口燥者，去制附子、桂枝、生姜、麻黃，加熟地、牛膝、桑寄生、枸杞子、雞血藤、元參補(bǔ)肝腎，壯筋骨；若腰膝酸軟、夜尿者，去知母，加巴戟天、淫羊藿、益智仁溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)壯筋骨；若腰脊痛處固定，夜間加重，或痛如針刺者，加紅花、桃仁、延胡索、蜈蚣活血化瘀，通絡(luò)止痛。

3 病案舉例

3.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

患者，女，24歲，2010年3月12日初診。主訴雙手雙膝關(guān)節(jié)疼痛已1年?？滔掳Y見：雙手雙膝關(guān)節(jié)疼痛，尤以掌指關(guān)節(jié)為甚，遇冷加劇，晨僵，關(guān)節(jié)微腫，屈伸不利，伸屈時(shí)疼痛加重，兩手冰冷，微惡風(fēng)寒。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊。他處西醫(yī)曾診為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)治效未顯。(編者注：香港法律規(guī)定中醫(yī)不能進(jìn)行西醫(yī)檢查和治療，故本案西醫(yī)診斷分析部分闕如。)

中醫(yī)診為痹證，證屬衛(wèi)陽不固，邪阻經(jīng)絡(luò)。治以祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。方用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝、麻黃、防風(fēng)、制附子、羌活、姜黃、田七、延胡索各9 g，芍藥30 g，白術(shù)、木瓜各15 g，黨參20 g，炙甘草5 g。3劑，水煎服。每天1劑。藥后疼痛減輕，守上方加減4周后，諸癥悉除。

按 本病由風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體后郁滯經(jīng)脈，致血行不暢，導(dǎo)致氣血壅滯，“不通則痛”。病已1年，久病傷及血分，肝血受傷，血不榮筋，則筋脈拘急，活動(dòng)受限。采用桂枝芍藥知母湯化裁治療，一方面用黨參、白術(shù)、炙甘草、制附子、木瓜、白芍、川芎既健脾益氣，養(yǎng)血活血，又溫經(jīng)散寒，強(qiáng)壯筋骨以顧其本；另一方面用桂枝、麻黃、防風(fēng)、羌活、姜黃、延胡索、田七驅(qū)風(fēng)散寒，行血活血，通絡(luò)止痛以治其標(biāo)。方藥對癥，標(biāo)本兼顧，故能向愈。

3.2 痛風(fēng)

患者，女，36歲，2010年4月16日初診。主訴趾、跖趾、膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作2年?？滔掳Y見：趾、跖趾、膝關(guān)節(jié)腫痛甚，痛有定處，肘部關(guān)節(jié)有“痛風(fēng)石”，比芝麻稍大，質(zhì)稍硬，四肢冰冷，口不干渴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。曾經(jīng)西醫(yī)治療，確診為“痛風(fēng)”，經(jīng)治效果不太明顯。

中醫(yī)診為痹證、痛風(fēng)、白虎歷節(jié)，證屬風(fēng)寒濕阻，不通則痛。治以祛風(fēng)除濕，溫通經(jīng)絡(luò)。方用桂枝芍藥知母湯化裁：桂枝、麻黃、防風(fēng)、制附子、羌活、生姜、制乳香、延胡索各9 g，雞血藤、芍藥、生薏苡仁各30 g，白術(shù)、木瓜各15 g，炙甘草5 g。3劑，水煎服。每天1劑。藥后疼痛減輕，守上方加減6周后，諸癥向愈。

按 本病由風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)所致。日久傷及氣血，氣滯血瘀凝結(jié)，呈現(xiàn)質(zhì)硬的“痛風(fēng)石”。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，抓主癥，守法守方治療，結(jié)合兼證而進(jìn)退，故能獲效。治療本病，既用桂枝、麻黃、防風(fēng)、羌活、生姜驅(qū)風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，又用制附子、桂枝溫經(jīng)通脈，宣通閉阻，還用制附子、白術(shù)、生意苡仁、炙甘草既溫腎健脾，增強(qiáng)脾腎功能，又消除尿酸結(jié)晶沉積，雞血藤、芍藥、制乳香、延胡索行血活血，祛瘀止痛。方藥對癥，故收良效。

3.3 慢性腰部勞損

患者，女，52歲，2009年10月3日初診。主訴腰脊酸痛疼痛反復(fù)發(fā)作3年?？滔掳Y見：腰部兩側(cè)疼痛，重著，拘急不適，轉(zhuǎn)側(cè)不利，兼手足冰冷，微惡風(fēng)寒，時(shí)輕時(shí)重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊。西醫(yī)診為“慢性腰部勞損”。

中醫(yī)診為“腰痛”，證屬風(fēng)寒濕侵襲，邪阻經(jīng)脈，氣血不利。治以祛風(fēng)除濕，溫通經(jīng)絡(luò)。方用桂枝芍藥知母湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減：桂枝、麻黃、防風(fēng)、制附子、獨(dú)活、田七、延胡索各9 g，白術(shù)、杜仲、川續(xù)斷、芍藥各15 g，細(xì)辛、炙甘草各5 g。3劑，水煎服。每天1劑。藥后疼痛減輕，守上方加減調(diào)理3周后，諸癥悉除。

按 《證治匯補(bǔ)·腰痛》有載：“治腰補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急者治標(biāo)，本急者治本；初痛宜疏邪滯，理經(jīng)遂，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)??！弊裾涨百t的教導(dǎo)，結(jié)合本病由風(fēng)寒濕邪侵入經(jīng)脈，經(jīng)氣凝滯，“不通則痛”的特點(diǎn)，考慮到患者除了有風(fēng)寒濕邪所侵的癥狀之外，又有三年反復(fù)發(fā)作的病史，因此，果斷采用桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)方，隨癥施治。釆用桂枝、麻黃、防風(fēng)、獨(dú)活、細(xì)辛驅(qū)風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛以祛邪外出，以田七、延胡索行血活血，通絡(luò)止痛以治其標(biāo)；又用白術(shù)、炙甘草、制附子、杜仲、川續(xù)斷、白芍既健脾益氣，溫經(jīng)散寒，又強(qiáng)壯筋骨以顧其本。由于用藥緊扣病癥，標(biāo)本兼顧，故收良效。

4 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、慢性腰部勞損，無論在西醫(yī)或中醫(yī)都屬不同疾病范圍，但是選用桂枝芍藥知母湯均能見效，主要是三種疾病都有共同的病機(jī)。試從中醫(yī)的角度看，其致病原因雖不同，途徑多種多樣，兼夾癥候多變，但是風(fēng)寒濕侵襲則一。例如一些人在寒冷或潮濕的環(huán)境下生活或工作，若抵抗力薄弱，被寒濕之邪侵襲機(jī)體，流注關(guān)節(jié)，可致血行不暢，導(dǎo)致氣血壅滯、瘀阻，一些痹證由此而起。

其次是本方的主治癥狀除了“周身關(guān)節(jié)疼痛，身體瘦弱，腳腫如脫”等之外，還有雙手雙膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)微腫，遇冷加劇，屈伸不利，或腰部疼痛，重著，拘急不適，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛處固定，兩手冰冷，伴微惡風(fēng)寒等。這與風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體后郁滯經(jīng)脈，致血行不暢，導(dǎo)致氣血壅滯，“不通則痛”之痹證癥候相似。

自古以來，中醫(yī)有異病同治的理論指導(dǎo)臨床著臨床，中醫(yī)注重辨證論治，本方主治要點(diǎn)在風(fēng)寒濕痹阻，化熱未甚。本方具有祛風(fēng)除濕，和營止痛，通陽行痹之功，故可用于治感受風(fēng)寒濕邪之痛癥，只要遍身關(guān)節(jié)疼痛，或局部關(guān)節(jié)疼痛，痛處固定，腫大，四肢冰冷，或伴有惡風(fēng)寒者，就可應(yīng)用。

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