李宇銘

在仲景書中，有少數(shù)應(yīng)用針刺治病的條文，在《傷寒論》與《金匱要略》中具體論述針刺治病(不包括誤治、灸法)的條文共約17條，究竟張仲景在何種情況下用湯藥？何種情況下用針刺？逐一分析原文，可發(fā)現(xiàn)針刺均是用在“治未病”，就是在病情尚淺時(shí)，或能因勢利導(dǎo)使病自愈，屬于有病早治、預(yù)防傳變的思想。

明確指出針刺用在“治未病”的，是在《金匱要略》第一篇，在第1條討論“見肝之病，知肝傳脾”之后，緊接第2條即說“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳腑臟，即醫(yī)治之；四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”，本條說的“四肢才覺重滯”，即是前文“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳腑臟”的具體表現(xiàn)，在此時(shí)及早醫(yī)治，可以用“導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩”等方法，是已病防傳。

逐一分析仲景書中各條針刺的條文，可發(fā)現(xiàn)張仲景運(yùn)用針刺法包括了以下三個(gè)方面。

1 針刺治淺病

上文將“導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩”四類并排，當(dāng)中的“導(dǎo)引、吐納、膏摩”在現(xiàn)代的角度來看，可理解為養(yǎng)生的方法，多用在未病或淺病的情況下，可知張仲景把針灸理解為一種相對簡便的療法，用在病初淺的階段。

《傷寒論》8條說“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”，此條明顯指出針刺的目的，是以防傳變，用在病情尚淺的階段。

《傷寒論》24條說“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”，此條針刺的目的，是疏解表郁，治療服桂枝湯后的煩而不解。另一方面，參看后文25、26條，假若沒有進(jìn)行針刺而繼續(xù)使用桂枝湯，使表氣郁滯加重，可出現(xiàn)各種變證，如大汗出、脈洪大；或若形似瘧，一日再發(fā)；或大煩渴不解，脈洪大；甚至如后文的麻黃湯證、大青龍湯證均可以見煩。由于病情加重，則不一定能以桂枝湯治療，因此，在“煩”初起、病淺之時(shí)，即用針刺治之，是有病早治的思想，假若病更深一層，則針刺亦不能解。

《金匱要略》四篇1條說“師曰：瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者，下之差，弦遲者，可溫之；弦緊者，可發(fā)汗、針灸也”，脈“弦緊”是同類脈象，均是感受寒邪所致，若“脈弦而緊”則寒邪在表，如《金匱要略》十篇17條與十四篇9條均說“脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒”，即感受寒邪，使衛(wèi)陽之氣不行，又如《傷寒論》113條說“形作傷寒，其脈不弦緊而弱”，文中說“形作傷寒”，就是說實(shí)際上并非傷寒，假如真是傷寒的話，當(dāng)見弦緊之脈。本條將“發(fā)汗”與“針灸”法并列，可知針灸亦能宣散在表之邪，用在病位淺表之證。再者，瘧疾發(fā)作有時(shí)，在發(fā)作之前即用針灸治之，亦有治未病思想。

《金匱要略》六篇1條說“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞，汗出，臥不時(shí)動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微濇，在寸口、關(guān)上小緊。宜針引陽氣，令脈和緊去則愈”，此條相較于后一條，血痹病用黃芪桂枝五物湯，明顯是病情較淺，因素體偏虛而“加被微風(fēng)”，感受風(fēng)寒，因而在表之經(jīng)絡(luò)不通，故只需以針刺通行陽氣則愈。

2 針刺治乘傳

針刺亦用在五臟相乘病證的初淺階段，以防疾病傳變。

《傷寒論》108條說“傷寒，腹?jié)M、譫語、寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門”，此條見“腹?jié)M、譫語”，屬于中焦脾胃之證，可是從脈象上看，按《辨脈法》“脈浮而緊者，名曰弦也”，脈浮緊即是屬于肝病之脈，從脈證比較，可知“腹?jié)M、譫語”的成因是“肝乘脾”所致，即木乘土，與《金匱要略》說的“見肝之病，知肝傳脾”的思想相符，可是這里并非“當(dāng)先實(shí)脾”，由于脾病已經(jīng)顯露，其因在肝，因此先針刺期門，以治肝病。

再看《傷寒論》109條“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒、大渴欲飲水，其腹必滿、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”,此條與前條相近，亦有肝乘脾之象的“腹?jié)M”，同見“大渴欲飲水”的陽明胃熱之象，還見其他表證，病情除有肝乘脾之外，還加上了肝乘肺，故此曰“橫”，是橫逆放縱之意。從這兩條病情比較，可知若108條肝病乘脾的病情日益發(fā)展，肝病加重，可繼而乘脾犯肺，因此108條刺期門的意思，也是已病防傳。到了109條仍繼續(xù)用刺期門，是因?yàn)椴〉暮诵臎]有轉(zhuǎn)變，因此仍用此法治之。

《傷寒論》142條說“太陽與少陽并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語、脈弦；五日譫語不止，當(dāng)刺期門”，本條“并病”是指有先后之分，先病太陽，后病少陽，由于剛傳入少陽，即以針刺治之，或有自愈之機(jī)，如前文第八條“針足陽明”的情況相約，而且這里還用到“肺俞”與“肝俞”，明顯考慮到“肝乘肺”的關(guān)系。再看《傷寒論》171條“太陽、少陽并病，心下硬、頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”，亦屬此例。若病情較重，如在172條的“太陽與少陽合病”，則需要用湯藥治療。

《金匱要略》二十篇11條說“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實(shí)，當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元，小便微利則愈”，此條雖然說是“心氣實(shí)”，但從其證所見的“腹?jié)M”、“腰以下重”，則與“腎著”中的“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”相近，差別只在小便利與不利。腎著與《傷寒論》109條所說的“橫”病機(jī)理相約，是腎氣虛，陽虛寒盛，腎氣停滯而干犯中焦脾氣，屬水乘土之證。因此，《金匱要略》此條的病機(jī)，亦是腎氣乘脾，故說“太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)”，是腎不能養(yǎng)脾；可是又因“婦人傷胎”，腎氣受傷，所以出現(xiàn)小便不利，故此針刺關(guān)元以通下焦腎氣；由于腎更進(jìn)一步乘心，是水乘火，針刺勞宮以瀉心氣。本條所用的針刺治法，亦是在五臟相乘之間作考慮，若能使“小便微利”，則腎氣不乘心脾而自愈。

3 針刺助下血

在仲景書中，多次使用針刺以助下血，屬于因勢利導(dǎo)的方法。

《傷寒論》143條說“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲、身涼、胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之”(本條在《金匱要略》二十二篇3條亦有類似條文)，本證用刺期門的方法來治病，與前108條的“肝乘脾”之證相約，是由于肝血郁滯，熱入血室，因而刺之。比較后面144條，同樣是熱入血室，可是卻用小柴胡湯而不用針刺之法，是因?yàn)閮烧卟∏橛休p重之別，后者是“其血必結(jié)……發(fā)作有時(shí)”，病情相對較重，因此用刺期門的治法，有早治防變的思想。仔細(xì)比較兩條，143條是“經(jīng)水適來”，而144條則是“經(jīng)水適斷”，143條用針刺治療，實(shí)際上是因勢利導(dǎo)，隨著經(jīng)水來潮、下血之際，正是自愈的好機(jī)會，再參看145條亦是熱入血室而“經(jīng)水適來”，可是卻強(qiáng)調(diào)“無犯胃氣，及上二焦，必自愈”，正是指經(jīng)水得下則血室之熱能自愈，而143條證情相對145條較重，145單見“譫語”，143更見“胸脅下滿，如結(jié)胸狀”，是氣血不暢，病更深一層，因此配上針刺期門以疏散肝氣，能助血室之熱得以自下，故說“隨其實(shí)而取之”，意思即是隨月經(jīng)來潮時(shí)血室充實(shí)而下，因而配合針刺瀉法。到了144條因“經(jīng)水適來”，則無下血自愈之機(jī)，故此不能用單用針刺治法，而需改用湯藥。

另在《傷寒論》216條：“陽明病、下血、譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而寫之，濈然汗出則愈”(在《金匱要略》二十二篇4條亦有類似條文)，本條與上述刺期門治熱入血室之機(jī)理相同，只是其來路不同，前條是婦人病，而本條則是陽明病，男女均可得，而同樣是由于有“下血”之機(jī)，因此亦以刺期門的方法，隨著下焦血的充實(shí)而下行之際，針刺以瀉其熱。假若不在下血之勢，則不能用刺期門之法，如后一條217條的“汗出譫語”，需要改用大承氣湯強(qiáng)行攻下。

還有在《傷寒論》308條說“少陰病，下利便膿血者，可刺”，這需要與前條作比較，307條說“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”，308條證情相對簡單，由于病在少陰，屬于下焦陽虛寒盛，此時(shí)見下利而便膿血，代表膿血在下焦，亦可像前文熱入血室之理，以針刺因勢利導(dǎo)，使膿血下行則愈。307條的病情相對更深一層，除了下利便膿血外，更見腹痛、小便不利，因此不能單以針刺治法，而改用湯藥治之。

4 結(jié)語

綜合全文，張仲景運(yùn)用針刺法在于三大類病情，分別是預(yù)防傳變、治療相乘病證以及因勢利導(dǎo)而助下血，三者均屬于病證的初淺階段，體現(xiàn)了針刺目的為治未病中未病先防、已病防傳的思想。

張仲景并非所有病證皆可運(yùn)用針刺，未有見張仲景在病情深重時(shí)針刺的記載，若病證已經(jīng)進(jìn)一步深入則選用湯藥。這符合中醫(yī)理論“湯者蕩也”，取湯劑能蕩滌臟腑之意，是故仲景書中仍以討論湯藥“治已病”為主要目的，治未病的內(nèi)容則相對較少。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中主要以針灸為治療方法，及至《傷寒雜病論》則以湯藥為主，在治法思想與治療手段皆有演變發(fā)展，明確張仲景對于針刺法運(yùn)用的思想，對于理解兩書學(xué)術(shù)思想的異同，以及對于臨床應(yīng)用針刺的時(shí)機(jī)把握皆有重要意義。