韋袞政 譚俊良

氣陰虛火旺之胸痹

韋袞政 譚俊良

以師徒問(wèn)答形式，分析1例中醫(yī)治療氣陰虛火旺型胸痹兼心悸驗(yàn)案。該患者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病—不穩(wěn)定性心絞痛、心率失?！嚢l(fā)性心房纖顫，并伴有高血壓等多種疾病。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，患者臨床癥狀明顯改善。筆者認(rèn)為該病案之要點(diǎn)在于胸痹和心悸如何取舍，證候如何確認(rèn)。中醫(yī)治病辨標(biāo)本緩急，本案急在胸痹，危在胸痹，心悸相對(duì)較緩;病位在心，其次在腎。故用天王補(bǔ)心丹加減，滋陰降火，益氣溫陽(yáng)。結(jié)合本病案，筆者又對(duì)重要的臨床靈活應(yīng)用，西醫(yī)心房纖顫的診斷和治療一并進(jìn)行了深入剖析。

氣陰虛火旺;胸痹;心悸

1 病歷摘要

患者，男，68歲，2011年5月3日就診，主訴:胸悶、憋氣、心悸反復(fù)發(fā)作10余年，陣發(fā)性加重伴胸痛半月?，F(xiàn)病史:10年前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，陣性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等，白天夜間均有發(fā)生，反復(fù)發(fā)作，逐步加重。5年前因癥狀加重而到西醫(yī)院檢查，診斷為“心房纖顫”，曾多次住院治療，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)、不穩(wěn)定性心絞痛、心房纖顫”，長(zhǎng)期服用“穩(wěn)心顆粒、鹽酸曲美他嗪片”等。半月前癥狀加重，雙下肢水腫，夜間發(fā)作明顯，胸痛放射至肩背，自服“速效救心丸、穩(wěn)心顆?！睙o(wú)緩解，因難以忍受而來(lái)就診。現(xiàn)在癥狀:胸悶、憋氣如窒息感，胸痛如刺如絞，甚則痛引肩背，心悸陣作，咽痛，痰少色黃，腰痛，納差，寐差，大便干，小便正常。既往史:患高血壓病30余年，最高血壓180/120 mmHg，常服“苯磺酸氨氯地平片”，血壓控制不佳，冠心病—心肌梗死病史10余年，螺旋CT檢查結(jié)果示“心肌橋”病，有脂代謝異常現(xiàn)象，有前列腺增生癥病史，常有打鼾現(xiàn)象。檢查:體溫:36.2℃，脈搏:57次/分，呼吸:20次/分，血壓:142/76 mmHg，咽部充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，胸?zé)o畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞干濕羅音，心界左下擴(kuò)大，心率58次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢水腫。舌質(zhì)紅，舌苔少薄白，脈弦。心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)緩，多導(dǎo)聯(lián)ST－T改變。血生化檢查心肌酶、肌鈣蛋白無(wú)異常，血脂異常。西醫(yī)診斷:(1)冠心病—不穩(wěn)定性心絞痛;(2)心律失常—陣發(fā)性心房纖顫;(3)高血壓病3級(jí)，極高危組;(4)陳舊性心肌梗死;(5)心肌橋病;(6)脂代謝異常;(7)前列腺增生癥;(8)睡眠呼吸暫停綜合征?西醫(yī)給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、營(yíng)養(yǎng)心肌常規(guī)治療，未予抗心律失常治療。中醫(yī)診斷:(1)胸痹(氣陰虛火旺);(2)心悸(氣陰虛火旺)。

中醫(yī)治法:滋陰降火，益氣溫陽(yáng)。處方:方用天王補(bǔ)心丹加減。藥物:玄參15 g、麥冬15 g、生地黃20 g、熟地黃15 g、天冬 15 g、丹參 15 g、丹皮 15 g、太子參 30 g、黃芪 30 g、淫羊藿 10 g、巴戟天 10 g、桂枝 10 g、龍骨 30 g、牡蠣 30 g、黃連3 g、黃柏15 g、知母10 g、黃精15 g。3 劑，日1 劑，水煎服。

5月6日復(fù)診，訴昨日下午胸悶、憋氣加重，額頭冷汗出，頭暈，當(dāng)即行常規(guī)心電圖檢查提示:心房纖顫，平均心室率80次/分。大便干，小便可，舌脈同前。前方去黃連，4劑，日1劑，水煎服。

5月10日復(fù)診，胸悶、心悸、胸痛較前減輕，水腫減輕，舌脈同前。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果示:竇性心律，平均心率63次/分，房性早搏共發(fā)生128次，室性早搏共發(fā)生342次，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。胸部CT檢查結(jié)果示:雙側(cè)胸腔積液病、雙側(cè)胸后胸膜炎。守前方加珍珠母30 g、茯苓30 g，3劑，日1劑，水煎服。

5月13日復(fù)診，訴胸悶、心悸、胸痛癥狀明顯緩解，雙下肢水腫明顯減輕，舌脈同前，守上方去淫羊藿、巴戟天、桂枝，加回心草15 g、葶藶子20 g，4劑，日1劑，水煎服。

5月17日復(fù)診，訴胸悶、胸痛很輕微，無(wú)心悸現(xiàn)象，雙下肢水腫消失，納可，寐可，大便干，小便可，舌脈同前。守前方去茯苓，加川芎15 g，7劑，日1劑，水煎服。

2011年11月26日復(fù)診，訴半年來(lái)沒(méi)有胸悶、胸痛、心悸發(fā)作，予燈盞生脈膠囊口服。

2 分析與討論

徒問(wèn)1:本病案的中醫(yī)診斷要點(diǎn)和難點(diǎn)在哪里?

師答:本病案的診斷要點(diǎn)在于“胸痹”與“心悸”的取舍及主要證候。中醫(yī)理論中“胸痹”病可有心悸的癥狀，“心悸”可有胸悶、胸痛的癥狀，但關(guān)鍵是看主要癥狀的輕重程度及危害程度，胸痛、胸悶為主就是“胸痹”，心悸為主是“心悸”，如果“心悸”與“胸痹”的程度幾乎相等，應(yīng)把“胸痹”作為第一診斷，因?yàn)椤靶乇浴钡奈：π员取靶募隆贝蟮枚?。“心悸”的發(fā)作可以加重“胸痹”的程度，因“心悸”的發(fā)作，加重“胸痹”的氣血運(yùn)行不足，就是心房纖顫的發(fā)作加重冠狀動(dòng)脈的供血不足。本病案促使患者就診的是胸悶、憋氣、胸痛、心悸，胸悶、憋死感的癥狀最為突出，胸痛的癥狀也較重，所以第一診斷應(yīng)是“胸痹”。該病案的心悸病史時(shí)間長(zhǎng)，來(lái)診時(shí)陣發(fā)性加重明顯，故有“心悸”為第二位診斷。因?yàn)樗[不是患者目前就診的最痛苦的主訴，且水腫程度不嚴(yán)重，故水腫可以作為伴隨癥狀，提示陽(yáng)虛水泛的存在。

胸痹的證候分類可達(dá)17種:血瘀氣滯、陰寒內(nèi)結(jié)、痰濁閉阻、痰瘀交阻、痰熱蘊(yùn)結(jié)、氣虛血瘀、陽(yáng)虛濕留、血虛血瘀、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛弱、心陽(yáng)欲脫、虛寒心痹、心陰虧虛、熱厥、寒厥、實(shí)厥［1］。教科書中的分類主要有7種:心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽(yáng)虛證［2］。心悸的臨床證候種類很多，可達(dá)254種［3］之多，教科書中主要有7種:心膽氣虛證、心血不足證、陰虛火旺、心陽(yáng)不振證、水飲凌心證、瘀阻心脈證、痰火擾心證。

從整體上看，本病案的癥狀沒(méi)有“一邊倒”的現(xiàn)象，不是一派“虛象”，似乎有“熱象”在其中，但細(xì)看癥狀有夜間加重的表現(xiàn)，大便干，舌質(zhì)紅，舌苔少，整體上有陰虛的征兆，其咽痛、痰黃、脈弦為虛火上炎之征，而不單是陰虛。故診斷為兩個(gè)病，證候主要是氣陰虛火旺。其次，氣虛血瘀，瘀阻脈絡(luò)，故胸悶、憋氣如窒息感，胸痛如刺如絞，甚則痛引肩背。氣虛則陽(yáng)衰，心腎陽(yáng)虛，水濕不化，水濕泛濫，故見(jiàn)雙下肢水腫。診斷要點(diǎn)在于抓住關(guān)鍵的主訴，抓住危險(xiǎn)因素，難點(diǎn)在于虛實(shí)難分。

徒問(wèn)2:本病案的中醫(yī)治療重點(diǎn)在哪里?

師答:治病須辨標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。本病案的病種急在“胸痹”，危重在“胸痹”，“心悸”相對(duì)較緩，該病案的病位在心，“胸痹”在心，“心悸”也在心，其次在腎。該病案的病機(jī)在于氣陰虛火旺，氣陰虛為本，火旺為標(biāo)，氣陰虛在心、腎，火旺在心、腎。心氣陰不足，心失濡養(yǎng)，故胸悶、胸痛、心悸，心氣陰不足，心火旺盛，擾亂心神，故心悸陣性發(fā)作。心為“火”臟，腎為“水”臟。腎氣陰不足，腎水虧乏，水不濟(jì)火，心火獨(dú)亢，形成水火失濟(jì)，心腎不交，則心悸加重。陰虛則陽(yáng)不足，津液失于溫化，故水腫。

用天王補(bǔ)心丹加減以滋陰降火。方中以玄參、麥冬、生地黃、熟地黃、天冬、丹皮、黃精滋心腎之陰，以黃連、黃柏、知母清心腎之火，以淫羊藿、巴戟天、桂枝補(bǔ)腎陽(yáng)，以助陰長(zhǎng)，龍骨、牡蠣、珍珠母潛陽(yáng)滋陰，以太子參、黃芪補(bǔ)心氣。不通則痛，以丹參活血化瘀止痛，因“胸腔積液”，故用茯苓、葶藶子利水化飲。黃連苦寒，有瀉火之功，久用傷陽(yáng)。治療重點(diǎn)在于滋心腎之陰，降心腎之火。本方既滋陰，又清火，還兼顧重鎮(zhèn)安神、溫陽(yáng)利水，有標(biāo)本同治之效。大凡氣陰虛火旺之胸痹、心悸，以補(bǔ)氣滋陰為治法，先以滋心陰為要，補(bǔ)心氣為次。滋心陰，以生地黃、麥冬、丹皮首選，其入心經(jīng)而滋潤(rùn)心脈，丹皮能瀉血中伏火。天冬、黃精補(bǔ)腎陰。太子參，不但有補(bǔ)益臟氣之功，還有“安精神，定魂魄，止驚悸”治療心悸的作用［4］，用治氣虛心悸有效。回心草有“養(yǎng)心安神”之功，能治療“心悸、怔忡”之病。多年存在的胸痹、心悸，久病耗氣傷陽(yáng)，久病入腎，在耗陰之時(shí)，多傷及腎之陽(yáng)氣，故此時(shí)溫腎助陽(yáng)是合適的。淫羊藿、巴戟天、桂枝助腎火，腎為水火之臟，真陰、真陽(yáng)所在，火生方能運(yùn)水。滋陰清火、益氣溫陽(yáng)是腎陰虛、氣陽(yáng)不足的治療特點(diǎn)。與“水火”相關(guān)之癥，在治療時(shí)，注意兼顧“心”與“腎”，“交通心腎”有利于水火互濟(jì)。虛證胸痹重用益氣活血，藥如黃芪、丹參等;虛證心悸，常用益氣溫陽(yáng)，藥如:黃芪、太子參、淫羊藿、巴戟天、黃精等。

徒問(wèn)3:該病案中患者有咽痛、痰黃、舌質(zhì)紅、脈弦現(xiàn)象，為何用溫陽(yáng)藥?

師答:該病案的舌脈是舌紅、脈弦，伴有咽痛、痰黃癥狀，但要綜合考慮，患者有腰痛，胸悶、心悸癥狀夜間加重，雙下肢水腫，有陰陽(yáng)兩虛的基礎(chǔ)，陰虛是主要的，陰虛而火旺，虛火上炎，火郁化熱，故有咽痛、痰黃、舌紅、脈弦等虛火癥狀，治療應(yīng)以滋陰降火為主，陽(yáng)氣虛是其次，益氣可以滋陰，補(bǔ)陽(yáng)有陽(yáng)中求陰之意，沒(méi)有實(shí)火之禁，故少佐益氣溫陽(yáng)以治本，桂枝還有引火歸元的功效，配合大劑滋陰降火，不會(huì)助火上炎。

徒問(wèn)4:本病案的心絞痛處于什么狀態(tài)?

師答:遇到胸痛不可大意，確定它是否與心臟有關(guān)，如果是心絞痛就要特別重視，急性冠脈綜合癥的發(fā)展變化快，陳舊性心肌梗死有再發(fā)心肌梗死的可能。本病案既往有心肌梗死病史，有心肌橋病病史，本次胸痛發(fā)作已半月，胸痛部位、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及程度、緩解方式不固定、無(wú)明顯規(guī)律性，雖然患者心房纖顫的病史很長(zhǎng)，但這還是屬于不穩(wěn)定性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛要高度警惕發(fā)展為心肌梗死的危險(xiǎn)，要盡快緩解癥狀，盡早進(jìn)行心電圖及心肌酶的相關(guān)檢查，ST段抬高型心肌梗死易于分辨，非ST段抬高型心肌梗死更要重視，不要忽略［5］。

徒問(wèn)5:本病案為何診斷為心房纖顫?

師答:本病案第一次就診當(dāng)時(shí)，確實(shí)沒(méi)有心房纖顫的存在，最主要是依據(jù)病史、癥狀，既往有確診為心房纖顫的歷史，有心悸、胸悶的癥狀表現(xiàn)，有陣發(fā)性加重的階段，在后來(lái)一次就診中現(xiàn)場(chǎng)心電圖也證實(shí)。陣發(fā)性心房纖顫與持續(xù)性心房纖顫的主要區(qū)別點(diǎn)是陣發(fā)性心房纖顫有陣發(fā)性的特點(diǎn)，不發(fā)作時(shí)心電圖可以是正常的，但癥狀有可能存在，陣發(fā)性心房纖顫是持續(xù)性心房纖顫的前期，提示折返點(diǎn)的病變可逆性或異常傳導(dǎo)路徑的不穩(wěn)定性。本病案冠心病診斷主要依據(jù)病史、癥狀及心電圖提示，高血壓病、陳舊性心肌梗死、心肌橋病、脂代謝異常、前列腺增生癥的診斷依據(jù)病史，睡眠呼吸暫停綜合征沒(méi)有提供確切的病史及檢查結(jié)果，目前只能是可疑。

徒問(wèn)6:西醫(yī)對(duì)心房纖顫有什么治療方法?

師答:西醫(yī)治療原則主要是控制心率、抗血小板凝集、預(yù)防栓塞形成。在控制心率的藥物治療方面，多采用抗心律失常藥物，如:依布利特、多非利特、決奈達(dá)隆、胺碘酮、心律平、奎尼丁、索他洛爾、比索洛爾、美托洛爾，也可用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃類等，必要時(shí)用甾類化合物和他汀類藥物。預(yù)防血栓形成方面，可以長(zhǎng)期服用華法林或阿斯匹林或氯吡格雷等，短期內(nèi)使用肝素、低分子肝素等。非藥物治療方面，主要有安裝心臟起搏器、埋藏式心房纖顫除顫器，進(jìn)行射頻消融或加安裝心臟起搏器，心外科手術(shù)及直流電復(fù)律等［6-8］，均有各自的適用性，也有各自的局限性，個(gè)體差異顯著，效果也不是十分理想，所以心房纖顫的治療有一定的難度。

徒問(wèn)7:一般病歷西醫(yī)病名可以多個(gè)，好像中醫(yī)病名診斷只要一個(gè)?

師答:西醫(yī)的診斷比較規(guī)范統(tǒng)一，多個(gè)診斷按輕重排序，對(duì)治療有極大的幫助。而中醫(yī)一般只需一個(gè)診斷，一個(gè)證候，目的是為了有利于指導(dǎo)治療，一般以第一位診斷辨證施藥，病名過(guò)多，輕重難分，方劑繁雜，藥物難以取舍，藥物之間的君、臣、佐、使發(fā)生巨大的變化，“反、畏”的因素增多，治療效果難以把握。故原則上是以經(jīng)典的病癥方藥施治，加上可靠的藥物加減，比較合適。但中醫(yī)的病名、證候也應(yīng)當(dāng)有多少，列多少，各病證候可以不一致，按病情標(biāo)本緩急辨證施治，可能更為切合病情實(shí)際。

徒問(wèn)8:本病案的重要啟示是什么?

師答:中醫(yī)病名是系列癥狀群的高度概括，有些病名就在癥狀群之中，病名之間的癥狀有的互相交叉，如“胸痹”與“心悸”的癥狀群之間就有交叉，“感冒”與“咳嗽”之間也有交叉癥狀，診斷時(shí)抓住主訴癥狀的輕重加以區(qū)別，重視危害性大的癥狀因素。虛實(shí)難辨之時(shí)要綜合考慮，整體觀念不可忽視，抓住關(guān)鍵病機(jī)，治療有針對(duì)病機(jī)的幾個(gè)方面，又要有重點(diǎn)。

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(本文編輯:鈕麗霞)

R256.22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.013

650031云南省中醫(yī)醫(yī)院呼吸科(韋袞政);廣西環(huán)江毛南族自治縣人民醫(yī)院ICU(譚俊良)

韋袞政(1964－)，博士研究生，副主任醫(yī)師。從事肺系疾病臨床研究。E-mail:weigunzheng@qq.com

2012-02-09)