宋立峰 周春和 申煒 郭興芳 李志斌 田國輝 趙占強 李建鋒

中西醫(yī)結(jié)合治療Ⅲ期環(huán)形混合痔臨床分析

宋立峰 周春和 申煒 郭興芳 李志斌 田國輝 趙占強 李建鋒

Ⅲ期環(huán)形混合痔是肛腸科的多發(fā)病和難治病之一。目前臨床治療以手術(shù)治療為主，多采用痔環(huán)切術(shù)和環(huán)形混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。邯鄲市中醫(yī)院肛腸科采用肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)、環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術(shù)，同時用除濕活血湯坐浴治療Ⅲ期環(huán)形混合痔，通過中西醫(yī)結(jié)合的療法，取得了顯著的臨床療效。

Ⅲ期環(huán)形混合痔;肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù);環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術(shù);除濕活血湯

痔是中國醫(yī)學(xué)最早記載的疾病之一，《內(nèi)經(jīng)》中提出痔是“筋脈橫解”，是經(jīng)脈氣血淤滯而引起?；旌现讨傅氖侵涛挥邶X狀線上下，表面同時被直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。環(huán)形混合痔是由多發(fā)性混合痔逐漸發(fā)展到繞肛門一周呈環(huán)形而形成，中醫(yī)稱為脫肛痔、花圈痔，這是痔瘡發(fā)展的最后階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一。Ⅲ期環(huán)形混合痔是肛腸科常見病多發(fā)病之一，其癥狀表現(xiàn)為便鮮血(便時出血、便后血止、色鮮紅、滴或噴射狀)、肛門腫塊脫出、不能自行還納，肛門不潔，瘙癢，流黏液，嚴重時痔核水腫，脫出嵌頓，疼痛劇烈，便血日久可呈貧血狀。近年來國內(nèi)外學(xué)者逐漸闡明了痔的本質(zhì):(1)肛內(nèi)壓增高;(2)肛墊的病理學(xué)肥大［1］。

邯鄲市中醫(yī)院肛腸科采用肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)、環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術(shù)，以及除濕活血湯坐浴治療Ⅲ期環(huán)形混合痔，取得較好臨床療效。

1 治療方法

1.1 肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)

患者取左側(cè)臥位，肛周備皮，采用局麻或骶麻，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，于膝胸位12點齒線外0.5 cm至肛緣做一長約4 cm縱行切口，切開皮膚，以彎鉗鈍性分離皮下組織，暴露外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌皮下部，左手持彎鉗從外括約肌下緣探入，右手伸入肛門做導(dǎo)引，使彎鉗至齒線外0.5 cm處穿出，助手用兩把直鉗鉗夾挑起的外括約肌皮下部，及部分內(nèi)括約肌的兩端，從兩把直鉗間切斷，以大圓針7號線縫扎斷端。修整切口邊緣皮膚。

1.2 環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術(shù)

根據(jù)環(huán)形混合痔的形態(tài)和大小，按照痔體自然凹陷，兩側(cè)作為選擇分段切斷線，一般以4～5段為宜。在截石位3、7、11點母痔區(qū)，作為重點，設(shè)置切斷線。切斷線與肛管平行。以直鉗提起一段混合痔高突部位，外痔部分別作“V”形放射狀切口切除。“V”形切口尖端距肛緣2.5～3 cm。暴露并保護肛門內(nèi)括約肌下緣。沿內(nèi)括約肌表面向上剝離并徹底去除皮下擴張靜脈叢。至肛管時應(yīng)當適當縮小手術(shù)切口，以減少肛管上皮損傷，分離至齒線上方約0.5～1 cm，以彎鉗鉗夾被剝離的內(nèi)痔基底部，鉗夾不宜過深，以免損傷過多黏膜下組織。在鉗下以7號或10號絲線做“8”字縫扎，留下較長的單根結(jié)扎線，以方便手術(shù)結(jié)束時，觀察殘段有無出血。及手術(shù)后結(jié)扎殘段的脫落，依次分離余下環(huán)狀混合痔各段。要根據(jù)痔核的排列位置，將痔核下端和結(jié)扎的頂端上下錯開，不要在同一平面上，這樣可以避免瘢痕攣縮引起的肛門狹窄。臨近兩痔核的結(jié)扎線之間要保留2 mm的間隔，作為黏膜橋以保存部分肛墊，避免肛門直腸狹窄的發(fā)生。結(jié)扎出血點，局部給予亞甲藍2 ml、1%利多卡因5 ml，點狀注射。以右手食指、中指探查肛門，可容納兩指或一手指半為宜。下肛門排氣管，給予止血紗條填塞傷口。無菌紗布加壓包扎，丁字帶固定，術(shù)畢［2］。

1.3 除濕活血湯坐浴法

藥物組成:蒼術(shù)30 g、黃柏 15 g、赤芍 10 g、丹皮 10 g、大黃 10 g、當歸 15 g、野菊花 15 g、芒硝 60 g、地榆 30 g、白蘞15 g、紅花10 g、川烏10 g、草烏10 g。由邯鄲市中醫(yī)院煎藥室煎制。每劑煎取400 ml，做成2袋。每次用200 ml藥液加1500 ml溫開水(水溫約35～40℃)，便后坐浴15～30分鐘，1～2次/天，坐浴后常規(guī)換藥治療。

2 討論

環(huán)形混合痔的手術(shù)難度在于既要保留足夠的肛門皮橋及黏膜橋的同時又不殘留痔組織，又要防止肛門狹窄的出現(xiàn)。目前，環(huán)形混合痔手術(shù)方法比較多。外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan手術(shù))是治療環(huán)形混合痔比較經(jīng)典的術(shù)式，但是術(shù)后的疼痛水腫和愈合時間長。直腸末段、肛管和肛緣神經(jīng)纖維豐富，手術(shù)?？梢鹦g(shù)后疼痛，并增加尿潴留的發(fā)生率。環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)由于結(jié)扎了較多的黏膜及肛管皮膚，容易造成術(shù)后肛門狹窄，術(shù)后出血等并發(fā)癥。痔環(huán)切術(shù)也比較常用，但由于損傷過多的肛管皮膚和神經(jīng)，容易引起黏膜外翻，感覺遲鈍，局部疼痛等癥。

混合痔手術(shù)改進目的是更加符合生理，減輕或消除癥狀的同時，減少患者痛苦，縮短術(shù)后住院時間，減少術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［3］。邯鄲市中醫(yī)院肛腸科采用肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)加環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術(shù)，既保留了必要的肛門皮膚和黏膜，維護正常的肛門排便反射，又避免了術(shù)后肛管直腸狹窄，肛緣水腫。復(fù)方亞甲藍長效鎮(zhèn)痛劑的使用，可以解除患者排便時的疼痛恐懼，保持大便成形，避免肛管狹窄。

環(huán)形混合痔手術(shù)中要把握好括約肌切斷的尺度，盲目的松解肛門括約肌會導(dǎo)致肛門括約肌松弛，影響遠期療效。切斷肛門括約肌要適當，以擴肛時自由通過術(shù)者中食二指或一指半為宜，既能防止肛門狹窄，又能解除肛門失禁之慮。肛門松弛及年大體弱者要減少切口數(shù)及括約肌的松解程度。也可以做多切口松解，并考慮切口的對稱性，使肛門松解受力均衡，盡可能減少肛門偏斜、畸形的發(fā)生。

在剝除痔核的過程中應(yīng)注意對齒狀線部的保護。齒狀線區(qū)是高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶，是排便運動的誘發(fā)區(qū)。對齒狀線區(qū)的損傷會影響便意感，造成術(shù)后便秘、溢液、肛門墜脹等不適感。

肛腸病術(shù)后坐浴普遍采用1∶5000高錳酸鉀溶液，即可清潔創(chuàng)面、預(yù)防感染，又通過溫熱作用緩解局部肌肉緊張血管痙攣。但對肛門切口水腫、疼痛、滲血等并發(fā)癥的防治效果并不理想，甚至有報道長時間高錳酸鉀坐浴會刺激切口，可加重痔術(shù)后切口疼痛、水腫［4］。

混合痔術(shù)后患者采用除濕活血湯坐浴，清熱解毒、化瘀止痛、涼血止血的功效。方中蒼術(shù)、黃柏燥濕，芒硝有清熱、瀉下、消腫止痛之功效，大黃、野菊花、地榆、白蘞清熱解毒，赤芍、丹皮、當歸、紅花涼血化瘀消腫，川烏、草烏理氣止痛。諸藥合用，共奏清熱解毒、化瘀止痛、涼血止血的功效。適度的水溫(35～40℃)可有效緩解括約肌的痙攣，減輕局部疼痛。溫浴又可熱、藥協(xié)同，藥得熱助直達病所?，F(xiàn)代藥理研究，方中的草本藥物對大腸桿菌、糞球菌等多種細菌有抑制作用。術(shù)后坐浴換藥是患者恢復(fù)過程中的重要環(huán)節(jié)，換藥原則清潔徹底、分離創(chuàng)面、避免粘連，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。予消炎生肌紗條外用。囑患者術(shù)后禁食肥甘辛辣刺激食物。

［1］胡伯虎.大腸肛門病治療學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2004:270-272.

［2］榮文舟.肛腸病手術(shù)技巧［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2008:76-77.

［3］趙寶明.正確掌握經(jīng)典痔切除手術(shù)［J］.中國臨床醫(yī)生，2005，33(4):6-10.

［4］寧余音，姜紅，范威燕，等.不同坐浴時間對痔術(shù)后切口影響的臨床研究［J］.中華護理雜志，2006，41(6):494-497.

(本文編輯:秦楠)

R657.1+8

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.024

056001邯鄲市中醫(yī)院肛腸科

宋立峰(1975－)，本科，副主任中醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺的研究。E-mail:hdslf2008@163.com

2011-12-20)