朱 艷 陸 云 翟安靜

朱艷:女，大專，主管護(hù)師

脾腫瘤在臨床上較為少見，又因其缺乏典型的臨床表現(xiàn)，故診斷及治療極為困難［1］。脾臟腫瘤有自發(fā)性破裂的可能，且本身常合并血液系統(tǒng)疾患，極易導(dǎo)致出血迅猛，凝血困難［1］，就診時(shí)患者常處于失血性休克狀態(tài)，給臨床的搶救及護(hù)理工作帶來較大困難。2011年12月我院成功救治1 例脾腫瘤自發(fā)性破裂的患者，經(jīng)緊急搶救手術(shù)治療和成功的護(hù)理配合，使患者在手術(shù)室生命得以延續(xù)，現(xiàn)將手術(shù)搶救及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病歷介紹

患者，女，48 歲，因“突發(fā)腹痛3 h”于2011年12月27日入院。查體:心率100 次/min，血壓96/59 mmHg，神志清醒，精神萎靡，貧血貌，腹膨隆，觸診軟，左上腹壓痛明顯，無反跳痛，脾區(qū)扣擊痛陽(yáng)性，未捫及明顯腫塊。入院后立即予補(bǔ)液、擴(kuò)容等治療，急查腹部B 超示:脾實(shí)質(zhì)不均質(zhì)回聲，腹腔積液。增強(qiáng)CT 示:脾臟多發(fā)占位，腹盆腔積液?？紤]脾腫瘤自發(fā)性破裂。緊急在全麻下行剖腹探查，術(shù)中見腹盆腔中存在大量暗紅色積血，脾區(qū)見血凝塊聚集，量約3000 ml。術(shù)中診斷:失血性休克、脾腫瘤自發(fā)性破裂。取出血凝塊，吸引腹腔中血液，探查脾臟，見脾臟腫大，約15 cm ×25 cm 大小，脾臟多發(fā)占位，下極一占位性病變破裂，有1 個(gè)4 cm 破口，有活動(dòng)性出血，決定行脾切除術(shù)。術(shù)程順利，麻醉平穩(wěn)，術(shù)中出血300 ml，生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢安返病房。經(jīng)一系列治療及護(hù)理，患者于2012年1月6日出院。標(biāo)本術(shù)后送病理檢查，病理提示脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 環(huán)境及物品的準(zhǔn)備 手術(shù)室接到手術(shù)通知后，立即啟動(dòng)急診手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，迅速做好搶救和準(zhǔn)備工作。開啟空調(diào)凈化系統(tǒng)，將室溫調(diào)至22～24℃，濕度調(diào)至50%～60%，準(zhǔn)備2臺(tái)中心吸引裝置，供術(shù)中大出血時(shí)使用。備齊手術(shù)常用物品和器械，詳細(xì)檢查各種儀器設(shè)備是否完好，連接好電源，并處于待用狀態(tài)。

2.2 特殊物品的準(zhǔn)備 各種止血藥，搶救藥，溫鹽水，蒸餾水，止血棉，明膠海綿，加壓袋，無菌燈罩及各種特殊縫線。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 補(bǔ)充血容量，糾正休克 迅速開通2 條靜脈通路，通常用16 號(hào)或18 號(hào)留置針，盡量選擇上肢靜脈，并抽取血標(biāo)本做好配血準(zhǔn)備。協(xié)助麻醉醫(yī)師做深靜脈置管，在血液未到之前，可用血漿代用品，如羥乙基淀粉等，快速補(bǔ)充血容量，糾正休克，維持有效循環(huán)血量，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。由于血液有被腫瘤細(xì)胞污染可能，故不能使用血液回收機(jī)。應(yīng)提前與血庫(kù)聯(lián)系，準(zhǔn)備大量血制品供術(shù)中使用。每輸入庫(kù)血1000 ml，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml，防止發(fā)生低血鈣［2］。

3.1.2 做好心理護(hù)理 由于大量失血，使患者處于休克代償期狀態(tài)，病情危重，但患者意識(shí)尚清醒，多伴有緊張、恐懼心理，甚至有瀕死感。因此我們要做好患者的思想工作，給予適當(dāng)?shù)慕忉尠参浚瑴p輕患者緊張、恐懼的心理，有利于救治成功及日后康復(fù)。

3.1.3 妥善安置體位 患者進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行“三核對(duì)”，確保無誤。腹腔大出血的患者，生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)體位一般采取仰臥位，左背部肋下墊一方墊。為預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷，將雙上肢固定于身體兩側(cè)。各關(guān)節(jié)置于功能位置，以軟墊保護(hù)，防止受壓，并妥善固定，杜絕身體與金屬物接觸。動(dòng)脈測(cè)壓和靜脈輸液的三通接頭用2 根動(dòng)脈延長(zhǎng)管引出。

3.1.4 注意保溫 大量輸血、輸液容易導(dǎo)致體溫下降，而低體溫、酸中毒、凝血障礙，三者互為因果、惡性循環(huán)，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。體溫下降1～3℃，術(shù)后切口感染的幾率將增加2～3 倍［3］。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染以及降低分解代謝的作用［4］。因此，積極預(yù)防患者低體溫的發(fā)生，可以減少出血，減少術(shù)后感染。術(shù)中密切觀察患者生命體征的變化，測(cè)量皮膚溫度，隨時(shí)調(diào)節(jié)室溫于22～24℃，可適當(dāng)增加蓋被。使用液體加溫柜將輸入體內(nèi)的液體及腹腔沖洗液加熱至37℃，以防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.1.5 嚴(yán)密觀察生命體征 密切觀察血壓、血氧飽和度、尿量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并根據(jù)其變化，判斷患者循環(huán)血量的灌注情況及休克程度，及時(shí)調(diào)整輸液、輸血的速度和量，防止肺水腫的發(fā)生。腹腔沖洗前，記錄吸引瓶里的出血量、估算術(shù)中所用鹽水墊、大紗布吸血量，正確計(jì)算出入量，為正確補(bǔ)液提供依據(jù)。術(shù)畢檢查各部位皮膚，有無壓瘡及電灼傷的發(fā)生。

3.1.6 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 搶救時(shí)多是執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因此輸液用藥前應(yīng)全名復(fù)述1 遍，正確無誤后方可執(zhí)行，用過的安瓿、輸液瓶、輸血袋均應(yīng)放置在固定的位置，以備用后查對(duì)。輸血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，并嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度 患者入室后洗手護(hù)士立即洗手上臺(tái)，整理器械，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)用物，手術(shù)使用物品擺放有序。精確記憶術(shù)中所用物品，對(duì)術(shù)中止血填塞的紗布、紗墊應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師及巡回護(hù)士詳細(xì)核對(duì)，并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。

3.2.2 積極配合止血 打開腹膜后，探查腹腔，見腹腔內(nèi)有大量暗紅色積血，脾區(qū)見血凝塊聚集，及時(shí)遞吸引器一邊吸盡腹腔內(nèi)積血，一邊遞鹽水紗布、長(zhǎng)鑷子進(jìn)行脾臟探查。確認(rèn)脾腫瘤自發(fā)性破裂，有活動(dòng)性出血，協(xié)助醫(yī)師行脾切除術(shù)。

3.2.3 正確迅速傳遞器械 器械護(hù)士應(yīng)注意力高度集中，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，正確有序地傳遞器械，術(shù)中配合做到忙而不亂，及時(shí)提供止血所需物品，如縫針、縫線、明膠海綿，止血紗布等。

3.2.4 注意無瘤技術(shù) 因懷疑脾腫瘤可能為惡性，故切除脾腫瘤器械應(yīng)單獨(dú)放置，不得再使用;暫不使用的器械用無菌巾覆蓋，以減少空氣中暴露的時(shí)間;術(shù)中切除的手術(shù)標(biāo)本要用彎盤接取;腫瘤切除后更換所有紗布、縫針、手套等接觸過腫瘤的物品，切口周圍加鋪無菌單［5］;減少手術(shù)用物的反復(fù)使用，將手術(shù)中必須使用但又被腫瘤細(xì)胞污染的手術(shù)器械在蒸餾水中浸泡清洗5 min 后再行使用［6］;在關(guān)腹前用大量溫蒸餾水沖洗腹腔及切口，使脫落的癌細(xì)胞腫脹、破裂、溶解［6］。

4 體 會(huì)

脾腫瘤自發(fā)性破裂患者，病情重，手術(shù)急，準(zhǔn)備時(shí)間短，手術(shù)室巡回護(hù)士要具有良好的心理素質(zhì)，熟練掌握急診手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，術(shù)前物品準(zhǔn)備齊全，靜脈輸液通路要選擇上肢或頸外靜脈。大量輸血輸液擴(kuò)容，以及時(shí)糾正休克。由于懷疑患者為惡性腫瘤，不能進(jìn)行血液回收，因此只能通過輸庫(kù)血來補(bǔ)充血容量，此時(shí)需及時(shí)與中心血站聯(lián)系，請(qǐng)中心血站進(jìn)行血源調(diào)劑。出入量的正確記錄也非常重要，取出的血塊、吸引瓶?jī)?nèi)的液體、紗布敷料等損失都應(yīng)正確計(jì)算。最后通過及時(shí)取血、輸血、輸液和出入量的控制，滿足了患者容量需要。密切觀察患者的生命體征，嚴(yán)密觀察其有無輸血反應(yīng)，注意保暖，防止低體溫的發(fā)生。器械護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)器械的名稱及其用途，了解每一個(gè)手術(shù)步驟及配合技巧，動(dòng)作迅速，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞器械;要有嫻熟的技術(shù)和較強(qiáng)的責(zé)任心以及訓(xùn)練有素的急救應(yīng)變能力;嚴(yán)格遵守?zé)o菌和無瘤操作;嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度?？傊?，全面系統(tǒng)的護(hù)理?yè)尵却胧┦潜ＷC手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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［4］薛盈川，陸 薇.快速康復(fù)外科模式在腹部手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.上海護(hù)理，2010，10(5):70-72.

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