陳曉芳 彭秀琴 劉麗梅

陳曉芳:女，本科，護士

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，靜脈留置針廣泛應(yīng)用于臨床，有研究表明，護士因其雙手常見割傷、針刺傷等傷口成為血液傳播疾病高危職業(yè)群體，我國絕大部分醫(yī)院護士進行外周靜脈穿刺時不戴手套，拔出留置針時可能會隨針芯流出的血液而造成手部污染，而使用帶有針頭保護系統(tǒng)的潔瑞安全型留置針，當(dāng)針芯從導(dǎo)管拔出時自動激活針尖保護系統(tǒng)，既可以減少針刺傷發(fā)生，又可防血液污染，在一定程度上保證了護士的安全［1］。在穿刺前即可連接輸液器方便護士操作，Y 型延長管的設(shè)計滿足不同輸液治療的要求，現(xiàn)將我科應(yīng)用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院胃腸外科病房，收治大部分是胃腸道腫瘤的患者，住院時間長，身體營養(yǎng)狀況較差，輸液時間長。選取2011年1～11月入住我院胃腸外科128 例腫瘤患者為調(diào)查對象。其中男76 例，女52 例。平均年齡65 歲。使用潔瑞安全型20 G 和22 G 留置針輸液223 例次，均無針刺傷和血液污染發(fā)生。留置時間最短1 d，最長5 d。發(fā)生靜脈炎6 例，堵管11 例，滲出8 例，肢體腫脹4 例，采取及時有效的處理后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法

1.2.1 材料 選用潔瑞安全型20 G 和22 G 留置針，3 M 透明貼膜。潔瑞安全型留置針是整體密閉式，留置導(dǎo)管、肝素帽及延長管一體化設(shè)計。

1.2.2 穿刺部位的選擇 選擇粗直、彈性好的靜脈，避免選用靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)及硬化、受傷的靜脈，患皮膚病及感染處禁忌穿刺置管［2］。

1.2.3 穿刺步驟 先將輸液器內(nèi)空氣排至過濾器，選擇合適血管，確定適當(dāng)型號留置針，準(zhǔn)備無菌透明敷貼，檢查并打開留置針，然后將輸液器頭皮鋼針針尖插入留置針管的肝素帽內(nèi)，再次排盡空氣(這樣可防止進針后留置針管內(nèi)有空氣)。在進針點上方10 cm 處扎止血帶，按常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒直徑范圍不少于8 cm×8 cm，待干1～2 min。去護針帽，先左右松動針芯，使針頭斜面向上，繃緊皮膚，以15°～30°角直刺靜脈，緩慢進針。見回血后降低角度約5°～10°，再進針0.2 cm，右手固定針柄，左手拇指、示指持透明三通送留置導(dǎo)管入血管。松開止血帶，打開輸液調(diào)速器，確保穿刺成功。左手固定透明三通，右手持針柄向后撤針芯至安全保護組件內(nèi)。右手持安全保護組件，整體向右旋轉(zhuǎn)并卸下，3 M 透明敷貼固定留置針，以便隨時觀察穿刺部位情況，透明敷貼上注明穿刺日期。

2 常見并發(fā)癥的觀察及護理

2.1 靜脈炎 按原因分化學(xué)性和感染性，常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并伴有發(fā)熱等全身癥狀，老年人血管彈性差、脆性大，對化學(xué)性、機械性損傷的防御能力下降，更易發(fā)生靜脈炎［3］。護理人員應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則，根據(jù)藥物性質(zhì)合理選擇血管及穿刺工具，穿刺部位避免重復(fù)并要有計劃地更換。輸注對血管刺激性較強的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，前后用生理鹽水沖管。穿刺部位出現(xiàn)紅腫時立即拔管，并用50%硫酸鎂濕敷，或用中藥金黃散外敷［4］。靜脈炎的發(fā)生率與留置針的留置時間有明顯關(guān)系，即留置時間越長靜脈炎的發(fā)生率越高。美國輸液護理學(xué)會將留置針的保留時間規(guī)定為3 d［5］。國內(nèi)也有相關(guān)報道可留置5～7 d［6］，戚紅認(rèn)為［5］在注意保持穿刺部位的相對無菌及周圍皮膚清潔的情況下，只要沒有發(fā)生堵管和滲漏，留置7 d 是完全可行的。由于留置針在穿刺時對血管造成了一定的損傷，留置針軟管在血管內(nèi)來回移動，機械損傷血管內(nèi)皮，使血小板在受傷部位及管尖端聚集，隨著留置時間的延長，血栓形成易發(fā)生靜脈炎。

2.2 堵管 造成堵管的原因與靜脈營養(yǎng)輸注后導(dǎo)管沖洗不徹底，封管液種類、用量以及推注速度不當(dāng)，患者的凝血機制異常等均有關(guān)。因此，在靜脈營養(yǎng)輸注前后應(yīng)徹底沖洗管道，輸液完畢應(yīng)正確封管，根據(jù)患者具體情況，選擇合適封管液及用量，并注意推注速度。輸液過程中加強巡視，注意保護有留置針的肢體，防止封管后患者過度活動或局部肢體受壓引起血液回流而發(fā)生堵管，如出現(xiàn)堵管不能用注射器推注，應(yīng)回抽，以免凝固的血液推進血管內(nèi)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，可用尿激酶1000～5000 U/ml 溶栓［7］，可使導(dǎo)管再通，如無效應(yīng)拔管重新穿刺。

2.3 滲出 血管選擇不當(dāng)、進針角度過小、固定不牢、患者躁動不安、外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致液體滲漏［8］。輕者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，重者可引起組織壞死。為避免液體滲漏，護理人員應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，避免留置針肢體過度活動，注意穿刺部位上方衣物勿過緊，并加強對穿刺部位的觀察及護理，對能下床活動的患者，應(yīng)避免在下肢進行穿刺。如果針眼尚未愈合，藥液從損傷處滲漏要立即停止滴注，抬高患側(cè)肢體，正確評估滲漏情況，少量滲出機體可自行吸收，如滲出液是高滲或刺激性藥液，應(yīng)進行特殊處理，如局部外敷、局部封閉、局部注射滲漏藥物拮抗劑等。

2.4 靜脈血栓形成 資料證明，久病臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓比上肢靜脈血栓多3 倍［9］，反復(fù)多次在同一部位使用留置針進行靜脈穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，也是血栓形成的促發(fā)因素，所以穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。

2.5 皮下血腫 因穿刺及置管操作不熟練、技巧掌握不好等，使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。小的血腫無需特殊處理，待機體自行吸收，大的血腫早期冷敷促進血液凝固，48 h 后再用熱敷促進淤血吸收。護理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，動作應(yīng)輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。依據(jù)不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺成功率，可有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

2.6 肢體腫脹 長期固定不動是導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，發(fā)生肢體腫脹的重要原因之一。長期以來，患者都認(rèn)為輸液肢體保持不動可以防止漏液，但沒有注意到輸液肢體不動使肢體背面受壓，肢體的靜脈血液回流受到相應(yīng)的影響，使靜脈血液回流不暢，術(shù)后需要大量的輸入液體，補液又加重了輸液肢體的負(fù)擔(dān)，引起輸液肢體由遠(yuǎn)心端向近心端回流緩慢而發(fā)生水腫，停止輸液后水腫可緩解或消退。另外，對輸液肢體按摩、伸屈活動可以有效地預(yù)防輸液肢體的腫脹。肢體活動能促進微血管運動，改善毛細(xì)血管微循環(huán)，改善肢體血管滲透性，促進組織重吸收，減輕組織水腫。

3 結(jié) 論

醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要面對很多潛在的感染源，其中針刺傷是醫(yī)務(wù)人員最常見的醫(yī)療性職業(yè)傷害，被針刺傷后均存在潛在的感染風(fēng)險，可能會感染乙肝、丙肝、艾滋?。?0］等，這些疾病具有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率。潔瑞安全型留置針是整體密閉式設(shè)計，可有效防止血液溢出，避免血源性疾病的感染，穿刺過程中可避免醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液的可能性，從而降低醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險。留置針鋼針的針尖采用雙斜面針尖后部磨切技術(shù)，使針尖更銳利，穿刺力度更低，破皮更迅速，特別適用于腫瘤患者，可以減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，以減輕患者痛苦，同時此設(shè)計使針尖在穿刺時皮膚切口小且平整，有利于穿刺切口的愈合;而留置導(dǎo)管采用的特殊材料確保了導(dǎo)管表面光滑，穿刺時阻力小送管更容易，可預(yù)防血栓形成;白色隔離塞由左右兩部分特殊膠體包裹鋼針而成，撤針后左右膠體自動密閉，不易發(fā)生漏液、漏血;肝素帽可在橡膠表面任意點進行穿刺，而一般留置針的肝素帽只能在橡膠表面圓點內(nèi)穿刺，同時其延長管起到力的緩沖作用，減少了導(dǎo)管對血管壁的刺激，降低機械性靜脈炎的發(fā)生率。自從我科使用此款留置針以來做到了安全靜脈輸液，完全避免與血液接觸、避免針尖意外扎傷、減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、減少穿刺次數(shù)等，使患者滿意同時減輕護士工作量，提高了工作效率。

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