袁金英 蔣宏利 王清賢

(河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063000)

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

劉玉潔治療室性期前收縮經(jīng)驗(yàn)

袁金英 蔣宏利 王清賢1

(河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063000)

室性早搏復(fù)合征;虛實(shí)辨證;生脈散;溫膽湯;柴胡龍骨牡蠣湯;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);劉玉潔

劉玉潔為河北聯(lián)合大學(xué)教授，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，河北省首屆名中醫(yī)，河北省第二、三批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十五”重點(diǎn)專(zhuān)科心血管科學(xué)科帶頭人。從醫(yī)30余載，致力于內(nèi)科臨床工作及學(xué)術(shù)研究，在心血管疾病方面形成了行之有效的診療特色，特別是對(duì)室性期前收縮的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。我們有幸隨師侍診，茲將劉教授治療室性期前收縮經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

室性期前收縮在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床癥狀及發(fā)病特點(diǎn)可將其歸屬于心悸、怔忡范疇。心悸的病名首見(jiàn)于張仲景《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，并認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等。成無(wú)己《傷寒明理論·悸》提出心悸病因不外氣虛、痰飲兩端，曰:“其氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也;其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也?！薄兜は姆ā氛J(rèn)為，心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之虛與痰?！兜は姆āん@悸怔忡》載“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸”，“怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛，時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)”。《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》認(rèn)為，怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微者動(dòng)亦微，虛甚者動(dòng)亦甚”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸、怔忡，《醫(yī)林改錯(cuò)·心悸》認(rèn)為“瘀血內(nèi)阻，亦能導(dǎo)致心悸”，用血府逐瘀湯每多獲效。綜上所述，各醫(yī)家對(duì)心悸、怔忡病因病機(jī)的論述錯(cuò)綜復(fù)雜。臨證之時(shí)，劉教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將其主要?dú)w納為虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜證進(jìn)行辨證施治，療效顯著。

1 辨證治療

1.1 虛證 劉教授認(rèn)為，室性期前收縮的病機(jī)以心失所養(yǎng)為根本。稟賦不足，素體虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過(guò)傷脾，生化之源不足，氣血陰陽(yáng)匱乏，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。劉教授臨證緊抓氣陰兩虛之病機(jī)，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法，補(bǔ)元?dú)?、養(yǎng)心血以治其本，常用生脈散加當(dāng)歸、白芍藥、龍眼肉、山茱萸、炙甘草益氣養(yǎng)血。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，原用于治療暑熱汗多，耗氣傷液，久咳肺虛，氣陰兩傷證。劉教授認(rèn)為，肺主氣，司呼吸，心主血，血液運(yùn)行賴肺氣推動(dòng)方可循環(huán)不息。氣傷主要是宗氣傷，宗氣乃指心肺之氣，如《靈樞·邪客》云:“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！惫视蒙}散。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓滈T(mén)冬補(bǔ)肺胃之陰，五味子收斂耗散之氣陰，斂肺氣及心氣。三藥合用，補(bǔ)氣益陰，使氣陰充足而血脈復(fù);在本方基礎(chǔ)酌加當(dāng)歸、白芍藥以補(bǔ)血養(yǎng)陰，龍眼肉、山茱萸、炙甘草益氣復(fù)脈，則氣血充盛，心之陰陽(yáng)調(diào)和，轉(zhuǎn)輸自如，本氣自復(fù)。

1.2 實(shí)證 劉教授認(rèn)為，隨著我國(guó)現(xiàn)代化的發(fā)展，人們生活水平的提高，精神壓力增大，嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，心氣郁結(jié)等原因，導(dǎo)致蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾心神則為心悸。心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮得其所矣。或因事有所大驚，或聞虛響，或見(jiàn)異相，登高涉險(xiǎn)，驚忤心神，氣與涎郁，遂使驚悸。方用溫膽湯，以清熱化痰、寧心安神。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，原文記載:“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。又治心悸?！敝髦文懹籼禂_證。溫膽湯中半夏燥濕化痰，和胃止嘔;竹茹清熱化痰，除煩止嘔;陳皮理氣行滯，燥濕化痰;枳實(shí)降氣導(dǎo)滯，消痰除痞;佐以茯苓健脾，以絕生痰之源;甘草調(diào)和諸藥。綜合全方，半夏、陳皮、生姜偏溫，竹茹、枳實(shí)偏涼，溫涼兼進(jìn)，令全方不寒不燥，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無(wú)邪擾，如是則復(fù)其寧謐，諸癥自愈。

1.3 虛實(shí)夾雜證 劉教授認(rèn)為，心悸的病理特點(diǎn)有虛實(shí)2個(gè)方面，虛者為氣虛陰陽(yáng)虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸;實(shí)證多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢所致。但在臨床中心系病證病程較長(zhǎng)，虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化，實(shí)證日久，病邪傷正，可分別兼見(jiàn)氣血陰陽(yáng)之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，兼見(jiàn)實(shí)證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼見(jiàn)火盛或痰熱，陽(yáng)虛者易兼水飲、痰濕，氣血不足者易兼氣虛瘀滯。方用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽(yáng)，通陽(yáng)邪熱，重鎮(zhèn)安神。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條，載“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。本方乃治療表證誤下，邪氣內(nèi)陷，三焦不利，表里同病，虛實(shí)互見(jiàn)之證。柴胡加龍骨牡蠣湯方中小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏泄肝膽，宣暢樞機(jī)，扶正祛邪;龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)心安神，攝納心之浮陽(yáng);大黃通腑泄熱，桂枝通達(dá)郁陽(yáng);茯苓淡滲利水，寧心安神，與桂枝合用以助氣化。全方鎮(zhèn)驚安神、攻補(bǔ)兼施，故治療心悸效果良好。臨床中常合龜版、桑寄生鎮(zhèn)驚安神，使心神安定而諸癥減輕。

2 體會(huì)

在臨床應(yīng)用過(guò)程中，劉教授雖然只簡(jiǎn)單的將室性期前收縮分為3型，但根據(jù)其癥狀靈活加減，得心應(yīng)手，總結(jié)其思辨特點(diǎn)如下。

2.1 注重安神藥物的運(yùn)用 劉教授認(rèn)為，心悸一病，由于起病較急，癥狀較重，易使人產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，加之心氣已虛，心神失養(yǎng)而易出現(xiàn)失眠、心煩及焦慮等神志方面病變。故劉教授在治療心悸的同時(shí)，兼顧患者神志方面，即便無(wú)明顯神志癥狀，亦用養(yǎng)心、鎮(zhèn)驚、安神之品。所以善用定志小丸，方中人參大補(bǔ)心氣，石菖蒲、遠(yuǎn)志開(kāi)竅安神而定志，茯苓益氣養(yǎng)心安神。失眠多夢(mèng)者常加炒酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，心神安則諸癥減輕;心神不寧，忿怒有余，煩躁失眠者常加丹參、郁金、合歡皮除煩解郁安神。

2.2 善于調(diào)理肝臟 室性期前收縮的發(fā)病，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過(guò)重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不接，不定期，無(wú)規(guī)律。劉教授認(rèn)為，此病變特點(diǎn)符合風(fēng)邪善行而數(shù)變的特點(diǎn)，在臟為肝。根據(jù)這一病發(fā)特點(diǎn)，常加僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)定驚。此外，劉教授認(rèn)為室性期前收縮的發(fā)病多與情志因素有關(guān)，可由驟遇驚恐、憂思惱怒、悲傷過(guò)極，或過(guò)度緊張而誘發(fā)。因此，常加入龍齒、紫貝齒、珍珠母、琥珀等鎮(zhèn)驚安神之品，取得很好的臨床療效。同時(shí)，室性期前收縮病位雖在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。尤其是肝臟，肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢，而肝為“體陰而用陽(yáng)”。故在臨床中劉教授重滋養(yǎng)肝陰，往往加入桑寄生、炙龜版以滋補(bǔ)肝腎，重鎮(zhèn)安神。

2.3 重用仙鶴草 仙鶴草為薔薇科植物龍牙草的全草，性苦、澀、平，歸心、肝經(jīng)。主要功效為收斂止血，止痢，截瘧，補(bǔ)虛。《現(xiàn)代實(shí)用中藥》中載:“仙鶴草，為強(qiáng)壯性收斂止血?jiǎng)?，兼有?qiáng)心作用，適用于肺病出血，腸出血，胃潰瘍出血，子宮出血，齒痕出血，痔血，肝膿瘍等病。”［1］劉教授認(rèn)為，仙鶴草雖為收斂止血之品，實(shí)際上亦有明顯的補(bǔ)益作用，江南民間稱此為脫力草，常用來(lái)補(bǔ)益強(qiáng)壯，消除疲勞。而其藥性斂澀，所以能達(dá)到益心氣、斂心神而復(fù)脈之功效。因此，劉教授在治療室性期前收縮時(shí)，尤其是氣虛血瘀型每每加入此藥，用量極大，一般用到40～120 g效果更佳。

2.4 佐以調(diào)脾胃 劉教授認(rèn)為，脾胃為后天之本。在日常生活中注意保護(hù)脾胃，使脾氣充實(shí)，運(yùn)化功能健全，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲，即“四季脾旺不受邪”。否則，脾氣不健，氣血虧虛，人體易病。故《脾胃論略·脾胃盛衰論》說(shuō):“百病皆由脾胃衰而生也?！币虼耍瑒⒔淌诔Ｔ谂R證中加入甘松，取其開(kāi)郁醒脾之功?，F(xiàn)代藥理表明，甘松有抗心律失常的作用，特別是對(duì)室性期前收縮有奇效［2］。

3 典型病例

馬某，男，57歲。2011－10－07初診。心悸、氣短反復(fù)發(fā)作1年有余，加重伴自覺(jué)心跳有間歇15 d?；颊哂?年前因勞累而發(fā)心悸、氣短，胸悶，勞累后加重，夜間尚能平臥。曾在他院診斷為冠心病，反復(fù)住院治療(具體用藥不詳)，癥狀時(shí)作時(shí)止。近15 d來(lái)，復(fù)因勞累后心悸、氣短加重，常自覺(jué)心跳有間歇?；颊呔芙^服用西藥治療，要求中藥治療。刻診:心悸、氣短伴自覺(jué)心跳有間歇，易汗出，夜寐欠安，納可，二便調(diào)，精神欠佳，面色不華，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑數(shù)。心電圖示:心率68次/min，頻發(fā)室性期前收縮。西醫(yī)診斷:冠心病合并心律失常(室性期前收縮)。中醫(yī)診斷:心悸。證屬痰火擾心證。治宜清熱化痰，寧心安神。方用溫膽湯加減。藥物組成:清半夏10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神30 g，丹參30 g，郁金10 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤40 g，炙龜版(先煎45 min) 10 g，龍齒40 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早、晚飯后90 min服用。7 d后二診，心悸、氣短減輕，精神欠佳，面色不華，仍自覺(jué)心跳有間歇，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈弦滑。上方加僵蠶15 g，蟬蛻15 g，祛風(fēng)化痰定驚。14劑，煎服方法同前。14 d后三診，精神轉(zhuǎn)佳，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，心悸、氣短大減，心跳有間歇未作，二便調(diào)，納可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。改方為柴胡加龍骨牡蠣湯。7劑，每日1劑，煎服方法同前。7 d后復(fù)查心電圖示室性期前收縮消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政管理局，中國(guó)藥品生物制品檢定所.現(xiàn)代實(shí)用本草［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:481－487，191－194.

R541.705.31;R241.3

A

1002－2619(2012)08－1125－02

※項(xiàng)目來(lái)源:河北省中醫(yī)藥管理局2011年度中醫(yī)藥類(lèi)科研計(jì)劃課題(編號(hào):2011067)

1 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，河北 唐山 063000

袁金英(1978—)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生在讀。研究方向:中醫(yī)治療心腦血管疾病。

(指導(dǎo)老師:劉玉潔)

2012－03－09)