蘭軍艷
神經(jīng)纖維瘤是周?chē)窠?jīng)的一種良性腫瘤,由神經(jīng)鞘細(xì)胞及成纖維細(xì)胞兩種主要成分組成[1]。神經(jīng)纖維瘤分為單發(fā)性及多發(fā)性,前者罕見(jiàn),后者又稱神經(jīng)纖維瘤病,屬于神經(jīng)皮膚綜合征的一種,在出生后即可發(fā)病,一般在小兒時(shí)期出現(xiàn),青春期后加重,年齡越大,病情越重,病因不明。本病可累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、骨骼等,約有15%的患者有家族史[2]。神經(jīng)纖維瘤是不易惡變的良性腫瘤,一般可行保守觀察,但如腫瘤過(guò)大,妨礙身體活動(dòng),影響容貌,有明顯壓迫癥狀,或生長(zhǎng)迅速并有劇痛,甚至懷疑惡變者,應(yīng)行手術(shù)切除術(shù)。我科于2010年8月31日收治1例背部巨大神經(jīng)纖維瘤患者,行腫瘤切除術(shù)后,經(jīng)過(guò)精心護(hù)理,痊愈出院?,F(xiàn)報(bào)道如下。
患者,女,20歲,主訴6年前發(fā)現(xiàn)背部腫物,呈緩慢進(jìn)行性增大,曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,給予服中藥治療,效果不佳,期間于多所醫(yī)院就診,診斷為神經(jīng)纖維瘤,未做特殊處理?,F(xiàn)病變逐漸增大并伴局部間歇性疼痛,為求診治來(lái)我院?;颊呦荩衿v,面色蒼白,查體:病變位于頸后、背部,上至第4頸椎,下至第4腰椎,最長(zhǎng)約43 cm,兩側(cè)至腋前線,最寬約40 cm,表面無(wú)破潰,可見(jiàn)較多毛發(fā)不均勻分布,色澤不均勻,大部分呈咖啡樣外觀,局部呈黑灰色。病變質(zhì)軟,站立位時(shí)下垂明顯,最低點(diǎn)達(dá)骶2~3水平。側(cè)胸部及腹前可見(jiàn)牛奶咖啡斑。經(jīng)過(guò)術(shù)前充足的準(zhǔn)備,于2010年9月5日在全麻下行背部巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù),自體皮移植術(shù)。術(shù)后給予抗感染、止血、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)治療,上翻身床,勤翻身,以俯臥位為主,防止創(chuàng)面受壓,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。供皮區(qū)于術(shù)后7 d 打開(kāi)給予吹烤自然愈合。術(shù)區(qū)給予定期換藥,皮片成活良好,于術(shù)后25 d治愈出院。隨訪1年腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 該患者由于疾病嚴(yán)重影響外觀和功能,心理負(fù)擔(dān)重,易產(chǎn)生焦慮、悲觀情緒,存在寡言少語(yǔ)及自卑的現(xiàn)象。因此,患者入院后,責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向患者做自我介紹,使其熟悉環(huán)境、消除陌生感,努力創(chuàng)造和患者溝通交流的機(jī)會(huì),態(tài)度親切熱情。另外,患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)均不足,心理壓力大,即求醫(yī)心切又擔(dān)心術(shù)后留有后遺癥、手術(shù)效果不理想等。通過(guò)責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)師向其介紹神經(jīng)纖維瘤的疾病特點(diǎn)、治療目的、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和補(bǔ)救措施以及預(yù)期的治療效果,這樣既消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼、緊張心理,引起患者對(duì)手術(shù)的重視,增強(qiáng)信心,使其積極配合治療和護(hù)理,更避免患者對(duì)治療效果產(chǎn)生不切實(shí)際的過(guò)高預(yù)期。
2.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 由于腫瘤生長(zhǎng)消耗了大量的營(yíng)養(yǎng),加之患者受情緒的影響,入院時(shí)食欲較差。向患者講解營(yíng)養(yǎng)對(duì)其疾病的影響,指導(dǎo)其采用少食多餐進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物,飯后可在病房走廊上散步,利于消化。術(shù)前2 d給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。
2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助患者完善常規(guī)檢查及??茩z查,術(shù)前洗澡,特別注意瘤體位置和供皮區(qū)的衛(wèi)生,注意防止受涼感冒,以免引起手術(shù)感染,同時(shí)預(yù)防術(shù)中、術(shù)后打噴嚏等影響手術(shù)操作的情況發(fā)生。向患者講解全麻術(shù)前10 h禁飲食的重要性及術(shù)晨留置尿管的必要性。了解有無(wú)藥物過(guò)敏史,術(shù)前1日晚和術(shù)晨分別給予鹽酸頭孢曲松鈉1 g靜脈輸入,預(yù)防感染。
2.1.4 備血 由于神經(jīng)纖維瘤瘤體缺乏被膜及血管、神經(jīng)豐富等特點(diǎn),極易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血[3]。所以術(shù)前查血型為該患者備血1000 ml,預(yù)防術(shù)后大出血。
2.1.5 準(zhǔn)備翻身床 因患者術(shù)后背部植皮,為防止受壓,影響皮片成活,決定術(shù)后上翻身床,采用彈性良好的海綿,以燒傷無(wú)菌棉墊包好綁好翻身床,檢查翻身床處于功能狀態(tài)。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 密切觀察病情變化 由于瘤體大,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、神志、意識(shí)、尿量、面唇顏色、肢端血運(yùn)、敷料滲血情況等。該患者術(shù)后30 min發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)白,血壓90/60 mmHg,脈搏110次/min,給予輸全血450 ml后血壓上升至108/68 mmHg,脈搏降至90次/min,口唇顏色轉(zhuǎn)至紅潤(rùn)。術(shù)后第2 d給予拔除尿管,囑患者多飲水,無(wú)尿潴留發(fā)生。
2.2.2 體位護(hù)理 患者直接平臥翻身床回病房,有專人護(hù)理,去枕平臥6 h,禁食水6 h,頭偏向一側(cè),防止嘔吐引起誤吸。雙下肢給予稍外展膝下墊軟枕抬高?;颊咝g(shù)后6 h進(jìn)食少量熱水后無(wú)不適主訴,醫(yī)護(hù)人員共同給予翻身俯臥40 min,待患者適應(yīng)翻身床后,逐漸延長(zhǎng)俯臥時(shí)間至4~5 h,平臥30~50 min,以俯臥位為主。
2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h全身麻醉清醒后,由護(hù)士喂食患者少許熱水,觀察患者無(wú)嗆咳現(xiàn)象,根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食,并逐漸過(guò)渡到半流飲食、普食。因患者手術(shù)創(chuàng)傷大,患者食欲欠佳,同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持5 d。
2.2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)日晚患者主訴供皮區(qū)疼痛,難以入睡,給予肌內(nèi)注射強(qiáng)痛定100 mg,口服安定片5 mg后入睡,次日囑家屬陪其說(shuō)話,聊一些患者感興趣的話題,以轉(zhuǎn)移其注意力,患者未再主訴疼痛。
2.2.5 使用翻身床的護(hù)理 (1)開(kāi)始應(yīng)用翻身床時(shí),向患者解釋使用翻身床的目的、意義和方法,該患者年輕,求醫(yī)心切,經(jīng)解釋后表示配合。(2)翻身前一定要檢查床片、螺帽是否靈活,護(hù)帶是否牢固,各種管道位置是否安全。(3)翻身前將尿袋的尿液放干凈,夾閉尿管,將尿袋置于患者兩腿中間,翻身后將尿袋掛于翻身床的支架上,打開(kāi)尿管,保持尿管通暢,尿袋低于恥骨聯(lián)合水平,防止逆行感染。(4)翻身前根據(jù)患者身材選擇燒傷墊填充翻身床兩層之間的空隙,防止翻身時(shí)發(fā)生植皮皮片移位,翻身后輕輕揭開(kāi)患者身上的燒傷墊,不要強(qiáng)行扯掉,觀察背部的滲出情況,必要時(shí)給予燈烤。(5)翻身前,先妥善固定輸液管,將輸液管放置到翻身方向的對(duì)側(cè),避免翻身時(shí)將輸液管拉脫,翻身完畢,檢查針頭有無(wú)脫出或阻塞,輸液是否通暢,保持靜脈輸液通暢。
2.2.6 并發(fā)癥的防治和護(hù)理 由于臥床時(shí)間較長(zhǎng),患者術(shù)后易發(fā)生壓瘡、便秘、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥。術(shù)后向患者講解可能發(fā)生的并發(fā)癥,使用翻身床協(xié)助患者翻身,取平臥與俯臥位交替更換。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和含較多粗纖維的食物,每日順時(shí)針按摩下腹部,以促進(jìn)腸蠕動(dòng),預(yù)防腹脹和便秘。鼓勵(lì)患者做深呼吸,促進(jìn)肺泡擴(kuò)張,增加肺活量,預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。飲水量>2500 ml/d,以起到生理性沖洗膀胱的作用,預(yù)防尿路感染。指導(dǎo)患者術(shù)后第2 d開(kāi)始足趾關(guān)節(jié)的活動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓形成。該患者術(shù)后未發(fā)生以上并發(fā)癥。
2.3 出院指導(dǎo) 密切觀察植皮區(qū)和取皮區(qū)皮膚,注意有無(wú)滲液、腫脹,若有不適及時(shí)來(lái)院復(fù)診。由于植皮區(qū)皮膚的各種感覺(jué)恢復(fù)需1年左右,因此尤其要注意避免燙傷、凍傷、碰傷,但應(yīng)避免過(guò)分地保護(hù)影響植皮區(qū)皮膚感覺(jué)的恢復(fù)。定期來(lái)院復(fù)診,前半年每月1次,后半年每3個(gè)月1次,以了解腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)[4]。
通過(guò)本例后背巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后應(yīng)用翻身床的護(hù)理,體會(huì)到翻身床應(yīng)用于背部植皮術(shù)后,避免了患者主動(dòng)、被動(dòng)翻身時(shí)的痛苦,減少了翻身造成的皮膚損傷等并發(fā)癥,能保持術(shù)區(qū)干燥,間斷受壓,改善局部血液循環(huán),避免皮片壞死,為切口愈合提供了良好的條件。方便了患者排便,俯臥位時(shí)可自行在床上進(jìn)食或看書(shū),改善了患者的情緒。同時(shí)減輕了護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度,提高了工作效率及護(hù)理質(zhì)量。
[1] 王 玲,梁 皓.眼眶部巨大神經(jīng)纖維瘤病1例[J].國(guó)際眼科雜志,2008,8(3):644.
[2] 章建林,江 華.神經(jīng)纖維瘤病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志,2005,16(4):240-241.
[3] 陳惠芳,顧周靖.眼眶神經(jīng)纖維瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(2):44-45.
[4] 張瑤琴.1例巨大神經(jīng)纖維瘤患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,2:435-436.