羅橋芳 謝綺雯 夏桃林
膀胱破裂是泌尿外科比較少見的損傷,大約占泌尿系損傷的8%~10%。根據(jù)破裂的原因分為外傷性破裂、醫(yī)源性破裂、自發(fā)性破裂及銳器所致膀胱貫通傷,根據(jù)膀胱破裂與腹膜關(guān)系又可以分為腹膜外型、腹膜內(nèi)型[1]。隨著對閉合性膀胱破裂的認識及早期診斷,國內(nèi)外保守治療獲得成功的案例不斷得以報道[2]。我院2000年1月~2011年10月收治12例閉合性膀胱破裂患者,排除內(nèi)臟損傷和其他疾病,選擇保守治療,療效滿意?,F(xiàn)將觀察與護理報道如下。
本組12例患者中,男10例,女2例。年齡22~64歲,平均41歲。均為膀胱破裂損傷。其中腹膜內(nèi)型2例,腹膜外型10例。酒后摔傷破裂2例,車禍外傷3例,自發(fā)性尿潴留破裂1例,踢傷2例,產(chǎn)后膀胱破裂1例,醫(yī)源性損傷3例(前列腺電切術(shù)2例,膀胱碎石1例)。所有患者根據(jù)受傷后6 h內(nèi)注水試驗、泌尿系B超、導尿試驗、膀胱造影及血尿素氮檢驗等進一步明確診斷。均予留置Foley導尿管,保持尿液流出通暢,2例患者在右下腹留置深靜脈導管作腹腔引流,應用抗菌藥物預防感染及藥物對癥治療。在留置Foley導尿管7~10 d后,行膀胱造影證實膀胱裂口無造影劑外溢現(xiàn)象時,行膀胱功能鍛煉后拔除尿管,觀察排尿基本正常。出院后隨訪6個月,12例患者排尿正常,無并發(fā)癥發(fā)生。
2.1 密切觀察患者生命體征 監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓,特別是體溫變化,警惕有無盆腔血腫、感染。觀察有無面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷等休克癥狀,以判斷病情發(fā)展趨勢和休克早期癥狀。被踢傷及車禍致傷患者應注意有無頭胸腹復合傷。合并顱腦外傷者,應注意神志、瞳孔的變化。對于過量飲酒神志不清的患者,應注意防止嘔吐物誤吸引起呼吸道梗阻,或造成吸入性肺炎。對于妊娠及產(chǎn)后膀胱破裂患者應行術(shù)后心電監(jiān)護,同時注意陰道、腹壁切口情況。本組2例患者出現(xiàn)休克表現(xiàn),報告醫(yī)師及時處理后糾正。
2.2 腹部體征的觀察 密切觀察腹部體征,注意有無腹痛、腹脹。破裂口較小,出血不多,尿外滲不嚴重者腹膜刺激癥通常不明顯。尤其注意腹膜內(nèi)型膀胱破裂患者,注意有無尿源性腹膜炎。
2.3 尿管護理及尿液觀察 保持尿液引流通暢,禁止夾閉尿管,每2 h檢查尿管通暢情況。導尿管口徑要大,本組患者均選擇F 22 Foley導尿管。充分引流膀胱尿液,使膀胱處于空虛狀態(tài)。觀察尿液的顏色、性質(zhì),有無持續(xù)出血,記錄24 h尿量。定期排放尿袋尿液,使用抗反流引流袋,每周更換1次。保持會陰部清潔,每天予0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次,嚴格執(zhí)行無菌操作,防止逆行感染?;颊哌M食后若無腹脹等現(xiàn)象,鼓勵每天飲水2500~3000 ml,起到內(nèi)沖洗的作用。如有小血塊堵塞導尿管時可予更換尿管,行膀胱沖洗時,嚴格控制沖洗速度及沖洗量,避免沖洗液外滲及影響創(chuàng)面的愈合[3]。
2.4 腹腔引流管護理 密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。為防止引流管阻塞,每30 min擠壓引流管1次。腹腔引流管一般3~5 d拔出,如引流管3~4 d后引流量不是逐漸減少而是增多,考慮可能尿外滲[4],應及時報告醫(yī)師。本組2例患者在右下腹留置深靜脈導管作腹腔引流,均引流通暢,引出淡黃色尿液,4~5 d無液體引出后拔除引流管。
2.5 基礎(chǔ)護理 滿足患者生活護理需要。合并腦外傷的患者要臥床休息,長時間臥床可導致多種并發(fā)癥。為防止肺部感染及壓瘡的發(fā)生,協(xié)助患者翻身,給予拍背,鼓勵咳嗽,協(xié)助排痰,必要時給予霧化吸入。為防止下肢靜脈栓塞,協(xié)助患者床上做下肢伸屈運動,促進下肢血液循環(huán)。對腹膜內(nèi)型及可能需要手術(shù)的患者,病情早期應予禁食,注意補充液體及電解質(zhì)。能進食后,囑患者注意調(diào)節(jié)飲食,應進食易消化、富含高蛋白質(zhì)的飲食,促進切口愈合。
2.6 心理護理 做好疾病知識的宣教,給予心理疏導。對于醉酒患者應勸告出院后改變酗酒行為,告知長期過量飲酒給身體帶來的損害。對醫(yī)源性損傷患者,告知膀胱破裂是手術(shù)并發(fā)癥之一,使其消除恐懼心理,消除對手術(shù)及醫(yī)護人員的不信任感,進一步積極配合術(shù)后的治療。對于產(chǎn)后膀胱破裂的患者,尤其是初產(chǎn)婦,應詳細耐心地做好產(chǎn)后心理護理[5]。
2.7 膀胱功能鍛煉 留置尿管7~10 d后行膀胱造影,證實膀胱裂口無造影劑外溢現(xiàn)象后,拔除尿管前1 d開始行間斷夾閉導尿管,通常白天每2 h開放尿管1次,患者入睡后持續(xù)開放尿管。通過適度的膀胱充盈,使患者產(chǎn)生尿意,鍛煉膀胱逼尿肌。此外,對于膀胱破裂前已出現(xiàn)逼尿肌收縮力減退的患者,可同時予營養(yǎng)膀胱肌藥物及理療,以促進逼尿肌收縮力的恢復[6]。
通過本組12例患者的治療、觀察和護理,對于膀胱破裂患者,可在保持尿管通暢,充分引流膀胱尿液,早期抗炎解痙對癥治療的基礎(chǔ)上,采取非手術(shù)的保守治療。保守治療具有安全、簡便易行、縮短療程等優(yōu)點,但必須嚴格掌握其適應證[7]。在保守治療過程中,密切觀察病情變化,加強對引流管的護理和觀察,做好基礎(chǔ)護理和心理護理,對治療及預后有重要的作用。
[1]吳階平主編.吳階平泌尿外科學(上卷)[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,2004:847.
[2]Abu Mahfouz I,Sayer T,Phillips C.Conservative management of spontaneous rupture of the urinary bladder[J].Int Urogynecol J,2011,22(5):629 -631.
[3]倪少濱,趙常濟,陳起引,等.膀胱破裂的非手術(shù)治療[J].中華外科雜志,2001,39(4):294 -297.
[4]何淑賢,廖志武,林秋毅,等.自發(fā)性膀胱破裂8例護理體會[J].右江民族醫(yī)學院院報,2009,31(9):932 -933.
[5]陳 欣,王 慧.剖宮產(chǎn)術(shù)后自發(fā)性膀胱破裂1例[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(2):109 -109.
[6]李秋娜.拔尿管前進行膀胱充盈訓練對排尿的影響[J].護理實踐與研究,2009,6(5):84 -85.
[7]王 彤,楊全成,鄭建波,等.外傷性膀胱破裂62例報告[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,7(33):23 -25.