郭陽(yáng)春 張 軍 楊曉萍

苗勒管發(fā)育異常是一種罕見(jiàn)的疾病，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率在所有女性中約為1%，而在有不良妊娠結(jié)局的女性中，則約為3%［1］。苗勒管發(fā)育異常中，以子宮畸形最為常見(jiàn)，對(duì)于子宮畸形的分類，有多種分類方法，大多數(shù)臨床醫(yī)師使用的分類方法仍是美國(guó)生育協(xié)會(huì)(American Fertility Society，AFS)的分類方式［2］，該分類最先是由Buttram和Gibbons在1979年提出，它將子宮畸形分為7類，其中雙子宮畸形屬于第Ⅲ類，發(fā)病率約占苗勒管發(fā)育異?；颊咧械?%［2］。雙子宮畸形是由于在胚胎發(fā)育時(shí)期左右中腎旁管下段未融合所致，常伴有雙陰道。雙子宮畸形患者一般多無(wú)自覺(jué)癥狀，常在婦科檢查、人工流產(chǎn)、產(chǎn)前檢查甚至分娩時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，不影響生育，因此雙子宮畸形患者求助于輔助生育技術(shù)較為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道亦少。由于輔助生育技術(shù)治療的特殊性，再加上自身發(fā)育異常，因此在對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，我們往往采用專人進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。2010年8月我科收治1例雙子宮雙陰道畸形患者，并為其實(shí)施了體外受精－胚胎移植(in vitro fertilization－embryo transfer，IVF－ET)助孕治療，在行第二次冷凍胚胎移植(frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)時(shí)成功受孕，獲得宮內(nèi)單胎妊娠，目前該患者仍在繼續(xù)妊娠中，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，25歲，婚后同居3年，性生活正常，未避孕一直未孕。2010年4月因雙側(cè)輸卵管積水，原發(fā)性不孕癥。在南方醫(yī)院第三附屬醫(yī)院行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)時(shí)，明確其雙子宮雙陰道畸形。2010年8月到我中心行IVF－ET助孕治療?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，5/30 d，量色質(zhì)均正常，無(wú)痛經(jīng)史。體檢一般情況正常，心肺無(wú)異常。婦科檢查:外陰發(fā)育正常，雙陰道，子宮前位，正常大小，質(zhì)地中等，雙附件未見(jiàn)異常。B超檢查示左側(cè)子宮大小43 mm×33 mm×29 mm，右側(cè)子宮大小49 mm×29 mm×32 mm，子宮內(nèi)膜厚度左6.5 mm、右8.3 mm，左側(cè)卵巢大小24 mm×16 mm，右側(cè)卵巢大小29 mm×23 mm，雙側(cè)卵巢各見(jiàn)7個(gè)竇狀卵泡?；A(chǔ)性激素水平為 FSH 5.17 mIU/ml，LH 3.87 mIU/ml，E250.40 pg/ml，P 0.186ng/ml，T 0.088 ng/ml。診斷:(1)原發(fā)性不孕癥。(2)盆腔粘連松解術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后。(3)雙子宮雙陰道。采用黃體期短效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)，GnRHa0.1 mg降調(diào)24 d，于月經(jīng)第5 d起Gn 150 IU啟動(dòng)，共用11 d，獲卵12個(gè)，正常受精9個(gè)，于取卵后第3 d移植2個(gè)胚胎，移植入右側(cè)子宮，過(guò)程順利，冷凍5個(gè)胚胎。從取卵當(dāng)天開(kāi)始每日肌內(nèi)注射黃體酮60 mg進(jìn)行黃體支持，移植后第12 d查血β－HCG為0.154 mIU/ml，未孕。后行兩次自然周期FET，均于月經(jīng)D10開(kāi)始B超監(jiān)測(cè)卵泡，均顯示右側(cè)卵巢優(yōu)勢(shì)卵泡，排卵當(dāng)日開(kāi)始黃體支持:肌內(nèi)注射黃體酮40 mg/d，同時(shí)肌內(nèi)注射HCG 2000 IU/3 d，排卵后第3 d行胚胎移植。第一次FET生化妊娠;第二次FET于移植后第12 d查血β－HCG為583 mIU/mL，胚胎移植后30 d復(fù)診，B超檢查示宮內(nèi)單胎妊娠，繼續(xù)黃體支持至妊娠9周，目前仍在繼續(xù)妊娠中。

2 護(hù)理

由于輔助生育技術(shù)治療的特殊性，再加上自身發(fā)育異常，在對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，我們往往采用專人進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。我們的護(hù)理主要分為兩個(gè)階段:(1)IVF－ET助孕前及助孕過(guò)程中的護(hù)理。(2)妊娠過(guò)程中的護(hù)理。

2.1 IVF－ET助孕前及助孕過(guò)程中的護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 研究表明，生殖道畸形患者常存在不同程度的焦慮癥狀［3］，而不孕癥婦女則有更多心理問(wèn)題，焦慮、抑郁、敏感、處事偏激、負(fù)罪感、人際關(guān)系孤獨(dú)、性關(guān)系及婚姻滿意度下降［4］等，該患者同時(shí)存在以上兩種疾病其心理負(fù)擔(dān)更重。因此根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，我們?cè)贗VF－ET助孕前及助孕過(guò)程中始終堅(jiān)持“以人為本”的個(gè)體化護(hù)理措施，首先跟患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，良好的護(hù)患關(guān)系是使心理護(hù)理取得成效的關(guān)鍵。通過(guò)親切的問(wèn)候、安慰，優(yōu)雅的舉止，設(shè)身處地為患者著想，始終做到同情、耐心和體貼患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者感到安全感和信任感，能對(duì)護(hù)理人員傾心相談，說(shuō)出心里話。同時(shí)最大限度爭(zhēng)取家人尤其是丈夫的支持，使患者擺脫自卑，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。該患者在進(jìn)行了兩次胚胎移植仍未受孕的情況下，在與我們交談過(guò)程中，我們感覺(jué)到其心理狀況一度下降，情緒低落，其婚姻、社交關(guān)系等各層面均受影響。為此我們與其家屬進(jìn)行了溝通，獲得家庭支持。

2.1.2 專科護(hù)理 做好對(duì)患者及家屬的相關(guān)知識(shí)的宣教，包括:介紹IVF－ET的相關(guān)知識(shí)和操作程序，告知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，做到準(zhǔn)時(shí)、精確，不可擅自停藥。并及時(shí)告知用藥目的、復(fù)診時(shí)間、目前的治療結(jié)果。同時(shí)，囑患者增加蛋白、果蔬的攝入，補(bǔ)充微量元素。取卵結(jié)束后，及時(shí)告知患者獲卵數(shù)目、卵子及精子質(zhì)量等，注意觀察有無(wú)腹痛、陰道流血等并發(fā)癥的發(fā)生;并予黃體酮60 mg/d肌內(nèi)注射，指導(dǎo)患者休息20～30 min，同時(shí)做好移植前的護(hù)理指導(dǎo)。移植后囑患者平臥30 min即可起床離院，回家后避免過(guò)度疲勞和劇烈運(yùn)動(dòng)，除日常生活外多臥床休息，堅(jiān)持按醫(yī)囑進(jìn)行黃體支持用藥。

2.2 妊娠過(guò)程中的護(hù)理 由于雙子宮單胎妊娠時(shí)產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升(自然流產(chǎn)30%，臀先露43%，胎膜早破53%，早產(chǎn)95%)，因此在其妊娠過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理及隨訪［5］。該患者成功受孕后于孕7周及孕9周時(shí)兩次出現(xiàn)陰道流出少許咖啡色的分泌物，導(dǎo)致情緒緊張、擔(dān)憂，并頻繁通過(guò)電話咨詢相關(guān)問(wèn)題，對(duì)此，我們向患者詳細(xì)講解雙子宮妊娠的孕婦在妊娠早期有可能會(huì)發(fā)生陰道出血，主要是未孕側(cè)子宮內(nèi)膜脫落引起，亦可能與雙子宮畸形子宮內(nèi)膜發(fā)育或供血不足有關(guān)，但黃體支持用藥可使先兆流產(chǎn)發(fā)病率降低，以此幫助患者正確認(rèn)識(shí)病情。相反，情緒緊張時(shí)，腎上腺皮質(zhì)會(huì)分泌過(guò)多的皮質(zhì)激素，影響內(nèi)分泌和血液成分，從而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。此外，告知患者應(yīng)盡量臥床休息，左側(cè)臥位，增加胎盤供血、供氧;減少刺激，早孕期禁止同房，以避免誘發(fā)宮縮，并督促其定期產(chǎn)檢。

［1］ Marcal L，Nothaft MA，Coelho F，et al.Mullerian duct anomalies:MR imaging［J］.Abdom Imaging，2011，36(6):756 －764.

［2］ Shulman LP.Mullerian anomalies［J］.Clin Obstet Gynecol，2008，51(2):214－222.

［3］ 曹愛(ài)香.女性生殖器畸形患者焦慮程度調(diào)查［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2003，17(5):352.

［4］ Oddens BJ，den Tonkelaar I，Nieuwenhuyse H.Psychosocial experiences in women facing fertility problems － a comparative survey［J］.Hum Reprod，1999，14(1):255 －261.

［5］ 李曉玲，肖 波，蘆延峰.雙子宮同時(shí)足月妊娠1例報(bào)告［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(4):311.