王振宇 童 奧 唐 紅
糖尿病足是糖尿病周圍血管神經(jīng)病變的嚴重并發(fā)癥之一,也是糖尿病病人致殘、致死和能力喪失的重要原因,糖尿病病人中有15% ~20%在其病程中發(fā)生潰瘍和壞疽[1]?;甲阋蛉毖獕乃兰扒鍎?chuàng)、換藥常有劇烈疼痛,給病人帶來不愉快的感受和負面情緒,伴隨有現(xiàn)存的和潛在的組織損害,可導(dǎo)致整體生活質(zhì)量下降[2],同時,也不利于切口愈合。我科自2009年10月~2010年11月收治了9例因足部壞疽疼痛而長期使用鎮(zhèn)痛藥物的病人,現(xiàn)將護理體會報道如下。
9例2型糖尿病足病人中,男6例,女3例。年齡52~79歲。壞疽時間0.5~3年。疼痛原因為下肢缺血、壞疽,所有病人排除由其他原因?qū)е碌奶弁?。其他并發(fā)癥:糖尿病周圍神經(jīng)病變9例,糖尿病腎病3例,糖尿病視網(wǎng)膜病變4例,冠心病7例,高血壓4例。根據(jù)WHO疼痛三階梯止痛法治療原則,依據(jù)疼痛分級并詳細詢問病人的用藥史后選擇應(yīng)用止痛藥物。本組中止痛方法包括:口服布洛芬緩釋膠囊9例,口服布桂嗪片或肌內(nèi)注射布桂嗪注射液9例,肌內(nèi)注射杜冷丁1例,口服羥考酮控釋片6例,外貼芬太尼透皮貼劑4例,使用鎮(zhèn)痛泵1例。給予鎮(zhèn)痛治療后,病人疼痛得到緩解,生活質(zhì)量提高,糖尿病足治愈后出院,門診隨診。
2.1 心理護理 糖尿病足需要綜合治療,往往面對截肢的危險,給病人及家屬帶來很大的精神、經(jīng)濟壓力[3],病人易消極、悲觀。同時病人疼痛時間較長,且有進行性加重的趨勢,嚴重影響了休息和睡眠,不利于足部傷口愈合。研究顯示[4],與疼痛有關(guān)的心理因素有:精神狀態(tài)、個性、注意力,主要與每個人的生理經(jīng)驗以及以往經(jīng)驗有關(guān)[5],病人主訴疼痛時,護士要顯示出理解病人的痛苦,并安慰病人,耐心聽取他們的訴說,對強烈克制疼痛的病人給予鼓勵,并允許他們呻吟,主動關(guān)心和體貼他們[6],向病人解釋疼痛的原因、機理,介紹減輕疼痛的措施,根據(jù)實際情況,讓病人參加有興趣的活動,用看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力,以減輕疼痛。此外,護士還盡可能地滿足病人對舒適的需要,本組9例病人均夜間疼痛較重,睡前做好各項清潔衛(wèi)生護理,保持室內(nèi)環(huán)境舒適等,將有助于睡眠。夜間疼痛時病人常固定坐位,難以入睡,夜查房時要幫助變換舒適體位。同時,做好家屬的工作,爭取家屬的支持和配合。
2.2 藥物治療的護理
2.2.1 及時評價止痛效果 每位病人鎮(zhèn)痛治療后均需進行效果評價,以指導(dǎo)治療。主要評價病人疼痛是否緩解以及食欲、精神、睡眠、疲乏和日常活動是否改善[5],對疼痛不緩解、仍影響生活者及時報告醫(yī)師,改變治療方法。研究發(fā)現(xiàn)[7],鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用,可使病人得到充分的休息,也能有效提高痛閾。本組3例病人在睡前給予艾司唑侖口服后,睡眠質(zhì)量提高。
2.2.2 不良反應(yīng)的處理 病人用藥過程中,護士應(yīng)主動詢問病人感受,并進行具體的分析判斷。鎮(zhèn)痛藥物的主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、幻覺、呼吸抑制等,使用阿片類藥物的病人約有63%出現(xiàn)不良反應(yīng),其中使用即釋劑型最常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐,占78%,使用緩釋劑型最常見的不良反應(yīng)是便秘,占64%[8]。本組1例病人口服布洛芬緩釋膠囊后出現(xiàn)惡心癥狀,可以耐受,未予特殊處理,1 d后癥狀減輕。1例病人在口服鹽酸羥考酮控釋片后、1例病人外貼芬太尼透皮貼后出現(xiàn)了惡心、嘔吐的癥狀,較為嚴重,無法忍受給予胃復(fù)安肌內(nèi)注射后緩解。9例病人均出現(xiàn)不同程度的便秘,考慮還與糖尿病足病人以臥床為主,不能下床活動有關(guān)。囑病人多飲水、多食含纖維素食物,教病人做腹部按摩,重度便秘的病人給予緩瀉劑,經(jīng)過處理后8例病人便秘癥狀好轉(zhuǎn),1例病人口服各種通便藥無效后給予不定期灌腸。
2.2.3 預(yù)防肌內(nèi)注射產(chǎn)生硬結(jié) 糖尿病足一般患病時間長,有些病人在治療過程中要長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛,導(dǎo)致皮下硬結(jié)的產(chǎn)生,尤其是哌替啶反復(fù)注射可致肌肉組織重度纖維化,影響了藥物的吸收和療效。本組1例病人因長期肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生了臀部硬結(jié)。硬結(jié)的形成除與藥物、機體、病人心理因素有關(guān)外,還與護理人員操作不規(guī)范有關(guān),如注射深度不夠、反復(fù)連續(xù)在一處注射、注射時推藥過快、注射過程中帶有微粒等都會造成皮下硬結(jié)[9]。因此,在注射時應(yīng)有預(yù)見性,對于需長期注射藥物病人,應(yīng)根據(jù)胖瘦選擇不同型號的針頭,掌握好肌注深度,使之達到肌肉層不在脂肪層,防止藥物淤積在臀部脂肪組織中,影響藥物吸收,產(chǎn)生硬結(jié)。還應(yīng)嚴格無菌操作,推注時不宜過快,輪流注射兩側(cè)的臀部肌肉,并可選擇上臂三角肌。調(diào)查發(fā)現(xiàn),多數(shù)護士擔心三角肌注射的安全性而不選擇此處注射,姜興杰等[10]研究證實,三角肌上部比較厚,神經(jīng)和血管分布都為末梢,只要進針深度適宜(不超過注射注射針頭的2/3)是安全的。此外,注射前做好解釋工作,使病人身體放松,減少因恐懼、緊張而造成的肌肉緊繃,也可預(yù)防硬結(jié)形成[10]。
2.2.4 使用鎮(zhèn)痛泵的護理 本組1例病人因疼痛程度較重各種治療無效后改用鎮(zhèn)痛泵治療,給藥方式為經(jīng)靜脈留置針持續(xù)給藥。術(shù)前向病人及家屬解釋止痛泵是一種安全的自我管理止痛方法,效果良好。靜脈給藥后,應(yīng)觀察5~30 min,以防出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng),因為鎮(zhèn)痛泵使用的藥物對呼吸有一定的抑制作用。給藥過程中,嚴密觀察留置針穿刺部位有無滲出,防止鎮(zhèn)痛泵管道及靜脈管道打折受壓及脫落,同時,保護鎮(zhèn)痛管道不受污染,防止感染。止痛泵一般可持續(xù)2~3 d,儲液囊中的藥量用盡時及時更換新泵。指導(dǎo)病人正確使用止痛泵,不能擅自拔出止痛泵導(dǎo)管或拆除止痛泵,止痛泵按鈕必須由病人本人控制,家屬不能代替病人參與給藥。
9例病人均有應(yīng)用毒麻藥的經(jīng)歷,最嚴重的1例病人,從最初每日1次杜冷丁注射液發(fā)展到每日需要2~3次注射,加上有可能同時有多名病人同時應(yīng)用,嚴格毒麻藥的管理是非常重要的。護士在應(yīng)用過程中應(yīng)做好記錄,尤其在夜間要嚴格按規(guī)章制度執(zhí)行醫(yī)囑,及時補充藥品,防止病人出院而無法領(lǐng)藥。同時,要做好空安瓿的二人查對及交接班。芬太尼透皮貼劑的使用時間為72 h,應(yīng)用時注意觀察,防止脫落,本組1例病人在應(yīng)用芬太尼透皮貼劑時出現(xiàn)脫落情況,故要隨時觀察所貼部位皮膚,如有出汗及時擦干,防止貼膜脫落、丟失,影響領(lǐng)藥。
筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn),在病人的疼痛過程中,有些護士對鎮(zhèn)痛藥物的副作用過于擔心,擔心其“成癮”;有些護士認為是病人的心理作用,這些都會成為及時處理疼痛的障礙,影響了疼痛的及時治療。護士在工作中與病人接觸最多,負責觀察病情、實施日常護理、監(jiān)測和反饋治療效果[11],在疼痛的處理過程中起著重要作用。據(jù)研究,在應(yīng)用阿片類藥物時,“成癮恐懼癥”影響的人群包括醫(yī)護人員、衛(wèi)生局干部、病人本人及家屬等[12]。這充分說明,護士應(yīng)加強學(xué)習(xí)疼痛的評估與處理的知識和技能,適當?shù)膽?yīng)用疼痛評估工具,不能以自己的體驗來評判病人的感受,以正確及時處理疼痛。
總之,糖尿病足的疼痛不僅影響病人的生活質(zhì)量,同時也會影響創(chuàng)面愈合,護理人員應(yīng)積極對待,采取必要的心理干預(yù),同時治療過程中做好效果評價,密切觀察藥物副作用,可提高病人生活質(zhì)量。此外,護士還要加強疼痛知識的學(xué)習(xí),避免成為疼痛處理的障礙。
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