王振宇 童 奧 唐 紅

糖尿病足是糖尿病周圍血管神經(jīng)病變的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是糖尿病病人致殘、致死和能力喪失的重要原因，糖尿病病人中有15% ～20%在其病程中發(fā)生潰瘍和壞疽［1］?；甲阋蛉毖獕乃兰扒鍎?chuàng)、換藥常有劇烈疼痛，給病人帶來(lái)不愉快的感受和負(fù)面情緒，伴隨有現(xiàn)存的和潛在的組織損害，可導(dǎo)致整體生活質(zhì)量下降［2］，同時(shí)，也不利于切口愈合。我科自2009年10月～2010年11月收治了9例因足部壞疽疼痛而長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物的病人，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

9例2型糖尿病足病人中，男6例，女3例。年齡52～79歲。壞疽時(shí)間0.5～3年。疼痛原因?yàn)橄轮毖?、壞疽，所有病人排除由其他原因?qū)е碌奶弁?。其他并發(fā)癥:糖尿病周圍神經(jīng)病變9例，糖尿病腎病3例，糖尿病視網(wǎng)膜病變4例，冠心病7例，高血壓4例。根據(jù)WHO疼痛三階梯止痛法治療原則，依據(jù)疼痛分級(jí)并詳細(xì)詢問(wèn)病人的用藥史后選擇應(yīng)用止痛藥物。本組中止痛方法包括:口服布洛芬緩釋膠囊9例，口服布桂嗪片或肌內(nèi)注射布桂嗪注射液9例，肌內(nèi)注射杜冷丁1例，口服羥考酮控釋片6例，外貼芬太尼透皮貼劑4例，使用鎮(zhèn)痛泵1例。給予鎮(zhèn)痛治療后，病人疼痛得到緩解，生活質(zhì)量提高，糖尿病足治愈后出院，門診隨診。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 糖尿病足需要綜合治療，往往面對(duì)截肢的危險(xiǎn)，給病人及家屬帶來(lái)很大的精神、經(jīng)濟(jì)壓力［3］，病人易消極、悲觀。同時(shí)病人疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，且有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了休息和睡眠，不利于足部傷口愈合。研究顯示［4］，與疼痛有關(guān)的心理因素有:精神狀態(tài)、個(gè)性、注意力，主要與每個(gè)人的生理經(jīng)驗(yàn)以及以往經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［5］，病人主訴疼痛時(shí)，護(hù)士要顯示出理解病人的痛苦，并安慰病人，耐心聽取他們的訴說(shuō)，對(duì)強(qiáng)烈克制疼痛的病人給予鼓勵(lì)，并允許他們呻吟，主動(dòng)關(guān)心和體貼他們［6］，向病人解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，根據(jù)實(shí)際情況，讓病人參加有興趣的活動(dòng)，用看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。此外，護(hù)士還盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，本組9例病人均夜間疼痛較重，睡前做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理，保持室內(nèi)環(huán)境舒適等，將有助于睡眠。夜間疼痛時(shí)病人常固定坐位，難以入睡，夜查房時(shí)要幫助變換舒適體位。同時(shí)，做好家屬的工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合。

2.2 藥物治療的護(hù)理

2.2.1 及時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果 每位病人鎮(zhèn)痛治療后均需進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)治療。主要評(píng)價(jià)病人疼痛是否緩解以及食欲、精神、睡眠、疲乏和日?；顒?dòng)是否改善［5］，對(duì)疼痛不緩解、仍影響生活者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，改變治療方法。研究發(fā)現(xiàn)［7］，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，可使病人得到充分的休息，也能有效提高痛閾。本組3例病人在睡前給予艾司唑侖口服后，睡眠質(zhì)量提高。

2.2.2 不良反應(yīng)的處理 病人用藥過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)病人感受，并進(jìn)行具體的分析判斷。鎮(zhèn)痛藥物的主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、幻覺、呼吸抑制等，使用阿片類藥物的病人約有63%出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中使用即釋劑型最常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，占78%，使用緩釋劑型最常見的不良反應(yīng)是便秘，占64%［8］。本組1例病人口服布洛芬緩釋膠囊后出現(xiàn)惡心癥狀，可以耐受，未予特殊處理，1 d后癥狀減輕。1例病人在口服鹽酸羥考酮控釋片后、1例病人外貼芬太尼透皮貼后出現(xiàn)了惡心、嘔吐的癥狀，較為嚴(yán)重，無(wú)法忍受給予胃復(fù)安肌內(nèi)注射后緩解。9例病人均出現(xiàn)不同程度的便秘，考慮還與糖尿病足病人以臥床為主，不能下床活動(dòng)有關(guān)。囑病人多飲水、多食含纖維素食物，教病人做腹部按摩，重度便秘的病人給予緩瀉劑，經(jīng)過(guò)處理后8例病人便秘癥狀好轉(zhuǎn)，1例病人口服各種通便藥無(wú)效后給予不定期灌腸。

2.2.3 預(yù)防肌內(nèi)注射產(chǎn)生硬結(jié) 糖尿病足一般患病時(shí)間長(zhǎng)，有些病人在治療過(guò)程中要長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，導(dǎo)致皮下硬結(jié)的產(chǎn)生，尤其是哌替啶反復(fù)注射可致肌肉組織重度纖維化，影響了藥物的吸收和療效。本組1例病人因長(zhǎng)期肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生了臀部硬結(jié)。硬結(jié)的形成除與藥物、機(jī)體、病人心理因素有關(guān)外，還與護(hù)理人員操作不規(guī)范有關(guān)，如注射深度不夠、反復(fù)連續(xù)在一處注射、注射時(shí)推藥過(guò)快、注射過(guò)程中帶有微粒等都會(huì)造成皮下硬結(jié)［9］。因此，在注射時(shí)應(yīng)有預(yù)見性，對(duì)于需長(zhǎng)期注射藥物病人，應(yīng)根據(jù)胖瘦選擇不同型號(hào)的針頭，掌握好肌注深度，使之達(dá)到肌肉層不在脂肪層，防止藥物淤積在臀部脂肪組織中，影響藥物吸收，產(chǎn)生硬結(jié)。還應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，推注時(shí)不宜過(guò)快，輪流注射兩側(cè)的臀部肌肉，并可選擇上臂三角肌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護(hù)士擔(dān)心三角肌注射的安全性而不選擇此處注射，姜興杰等［10］研究證實(shí)，三角肌上部比較厚，神經(jīng)和血管分布都為末梢，只要進(jìn)針深度適宜(不超過(guò)注射注射針頭的2/3)是安全的。此外，注射前做好解釋工作，使病人身體放松，減少因恐懼、緊張而造成的肌肉緊繃，也可預(yù)防硬結(jié)形成［10］。

2.2.4 使用鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理 本組1例病人因疼痛程度較重各種治療無(wú)效后改用鎮(zhèn)痛泵治療，給藥方式為經(jīng)靜脈留置針持續(xù)給藥。術(shù)前向病人及家屬解釋止痛泵是一種安全的自我管理止痛方法，效果良好。靜脈給藥后，應(yīng)觀察5～30 min，以防出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)，因?yàn)殒?zhèn)痛泵使用的藥物對(duì)呼吸有一定的抑制作用。給藥過(guò)程中，嚴(yán)密觀察留置針穿刺部位有無(wú)滲出，防止鎮(zhèn)痛泵管道及靜脈管道打折受壓及脫落，同時(shí)，保護(hù)鎮(zhèn)痛管道不受污染，防止感染。止痛泵一般可持續(xù)2～3 d，儲(chǔ)液囊中的藥量用盡時(shí)及時(shí)更換新泵。指導(dǎo)病人正確使用止痛泵，不能擅自拔出止痛泵導(dǎo)管或拆除止痛泵，止痛泵按鈕必須由病人本人控制，家屬不能代替病人參與給藥。

3 嚴(yán)格做好毒麻藥品的管理

9例病人均有應(yīng)用毒麻藥的經(jīng)歷，最嚴(yán)重的1例病人，從最初每日1次杜冷丁注射液發(fā)展到每日需要2～3次注射，加上有可能同時(shí)有多名病人同時(shí)應(yīng)用，嚴(yán)格毒麻藥的管理是非常重要的。護(hù)士在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)做好記錄，尤其在夜間要嚴(yán)格按規(guī)章制度執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)補(bǔ)充藥品，防止病人出院而無(wú)法領(lǐng)藥。同時(shí)，要做好空安瓿的二人查對(duì)及交接班。芬太尼透皮貼劑的使用時(shí)間為72 h，應(yīng)用時(shí)注意觀察，防止脫落，本組1例病人在應(yīng)用芬太尼透皮貼劑時(shí)出現(xiàn)脫落情況，故要隨時(shí)觀察所貼部位皮膚，如有出汗及時(shí)擦干，防止貼膜脫落、丟失，影響領(lǐng)藥。

4 避免護(hù)士成為疼痛處理的障礙

筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在病人的疼痛過(guò)程中，有些護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的副作用過(guò)于擔(dān)心，擔(dān)心其“成癮”;有些護(hù)士認(rèn)為是病人的心理作用，這些都會(huì)成為及時(shí)處理疼痛的障礙，影響了疼痛的及時(shí)治療。護(hù)士在工作中與病人接觸最多，負(fù)責(zé)觀察病情、實(shí)施日常護(hù)理、監(jiān)測(cè)和反饋治療效果［11］，在疼痛的處理過(guò)程中起著重要作用。據(jù)研究，在應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，“成癮恐懼癥”影響的人群包括醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生局干部、病人本人及家屬等［12］。這充分說(shuō)明，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)疼痛的評(píng)估與處理的知識(shí)和技能，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用疼痛評(píng)估工具，不能以自己的體驗(yàn)來(lái)評(píng)判病人的感受，以正確及時(shí)處理疼痛。

總之，糖尿病足的疼痛不僅影響病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)影響創(chuàng)面愈合，護(hù)理人員應(yīng)積極對(duì)待，采取必要的心理干預(yù)，同時(shí)治療過(guò)程中做好效果評(píng)價(jià)，密切觀察藥物副作用，可提高病人生活質(zhì)量。此外，護(hù)士還要加強(qiáng)疼痛知識(shí)的學(xué)習(xí)，避免成為疼痛處理的障礙。

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