侯斌斌 林月慶 張杏蘭

星型膠質(zhì)細胞瘤主要包括:星型細胞瘤(低度惡性)，惡性星型細胞瘤(間變性星型細胞瘤)，膠母細胞瘤。臨床上常將惡性星型細胞瘤和膠母細胞瘤統(tǒng)稱為“惡性膠質(zhì)瘤”［1］。腦膠質(zhì)瘤三維適形放療與調(diào)強劑量研究比較顯示調(diào)強放療在更好地保護危險器官，降低正常組織受量的同時給靶區(qū)更高的劑量和更好的適行度［2，3］。替莫唑胺(TMZ)為咪唑四嗪類的新型口服化療藥，可通過血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物濃度為血漿濃度的30% ～40%［4］，用于惡性腦膠質(zhì)瘤，能有效延緩腫瘤的增殖，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我科22例腦膠質(zhì)瘤術后調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑按化療的觀察結(jié)果和護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月～2011年5月我科收治腦膠質(zhì)瘤患者22例，病理確診為星型膠質(zhì)細胞瘤，其中WHOⅢ級18例，WHOⅣ級4例。男16例，女6例。年齡19～65歲。無睡眠障礙及習慣性便秘，均未接受過放化療，外周血中性粒細胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，血紅蛋白≥100 g/L，肌酐、尿素氮正常范圍，轉(zhuǎn)氨酶＜2倍正常上限。

1.2 方法

1.2.1 放療方法 所有患者在術后3～4周開始調(diào)強放療。靶區(qū)勾畫:GTV(大體腫瘤靶區(qū))包括磁共振T 1加權增強圖像上的強化區(qū)+術腔，CTV 1為GTV外擴1 cm，CTV 2為GTV外擴2～3 cm(必須包全T 2加權水腫區(qū))。PTV(計劃靶區(qū))在各靶區(qū)基礎上外擴3 mm。PTV 1處方劑量為60 Gy/28 F，PTV 2處方劑量為50 Gy/28 F。

1.2.2 化療方法 放療開始時同期聯(lián)合口服替莫唑胺，通過Mosteller公式來計算體表面積(BSA)，劑量為75 mg/m2，每天1次，睡前空腹或清晨空腹頓服，連續(xù)服用42 d，即使沒有進行放療的當天照常服用，口服替莫唑胺前30 min口服樞丹4 mg。

1.3 結(jié)果 22例腦膠質(zhì)瘤患者術后調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療在治療過程中出現(xiàn)惡心18例，發(fā)生率為81.82%;便秘8例，發(fā)生率為36.36%;睡眠異常6例，發(fā)生率為27.27%;Ⅰ～Ⅱ骨髓抑制5例，發(fā)生率為22.73%;嘔吐4例，發(fā)生率為18.18%;頭痛3例，發(fā)生率為13.64%。經(jīng)過有效處理及精心護理，本組患者均按計劃完成治療。

2 護理

2.1 心理護理 膠質(zhì)瘤術后的放療和化療使多數(shù)患者均出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，向患者及家屬解釋治療的必要性及治療過程可能出現(xiàn)的副反應顯得尤為重要，同時告訴患者我們在處理副反應方面有豐富的臨床經(jīng)驗，使患者消除恐懼、緊張的心理，取得家屬的配合及支持，增加患者治療的信心。

2.2 用藥護理 替莫唑胺價格昂貴，由主班護士取回藥后放置在2～8℃冰箱內(nèi)加鎖保存，每天由當班護士按時遵醫(yī)囑發(fā)放，一定要在旁看著患者服藥到口。口服替莫唑胺前30 min常規(guī)給予樞丹4 mg口服，如反應嚴重者可予樞丹4 mg口服，每天2次，如漏服應馬上肌內(nèi)注射胃復安20 mg。替莫唑胺口服后吸收完全，食物和高脂肪飲食均可減少其吸收速率的程度［5］，因此口服替莫唑胺一定要空腹給藥。患者口服本品后，被迅速吸收，血漿藥物濃度1 h達高峰，本品消除迅速，平均半衰期為1.8 h［6］，在治療劑量范圍內(nèi)呈線性動力學，在服藥后2 h內(nèi)應禁水、禁食。腦膠質(zhì)瘤手術及放療對腦神經(jīng)會有一定程度的損傷，輕者表現(xiàn)為面麻，重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，治療過程中可予保護腦神經(jīng)和抗癲癇藥物，如倍清星、申捷靜脈滴注，德巴金口服。使用前應告訴患者藥物的藥理作用及使用過程的注意事項，特別是抗癲癇藥物需要規(guī)律用藥，不可擅自減服或漏服，需要在醫(yī)師的指導下調(diào)整劑量或停藥。癲癇發(fā)作時讓患者平臥，頭側(cè)向一邊，把舌拉出，在上下臼齒間放置壓舌板或筷子，防止舌咬傷;同時應保護抽搐肢體，防止墜床及碰傷;避免聲光刺激?；颊咔逍押髧谄湮饐为毻獬?，防止發(fā)生意外。

2.3 惡心、嘔吐 替莫唑胺對患者消化道黏膜有直接刺激作用，對黏膜上皮生長有抑制作用，同時還影響植物神經(jīng)系統(tǒng)及延髓化學感受區(qū)［7］，故服藥后常出現(xiàn)惡心、嘔吐反應;放療由于電離輻射對腦組織的損傷，加重腦細胞水腫，使惡心、嘔吐癥狀加重，因此治療過程中應密切觀察患者病情變化，注意嘔吐的性質(zhì)，告訴患者及家屬出現(xiàn)嘔吐時應如何應對，讓他們了解這是放化療反應，不是病情加重或放療無效;如果患者出現(xiàn)噴射狀嘔吐伴頭痛，需立即遵醫(yī)囑使用甘露醇加地塞米松快速靜脈滴注，預防腦疝的發(fā)生。本組2例患者因漏服樞丹出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，經(jīng)肌內(nèi)注射胃復安后癥狀消失。惡心、嘔吐反應嚴重者經(jīng)加服樞丹后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 頭痛護理 放療致腦細胞水腫、顱內(nèi)壓增高。另外化療藥物直接進入顱內(nèi)，由于容量的增加，及藥物對腦組織的刺激，可引起顱內(nèi)壓增高［8］，顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝可危及生命，故對顱內(nèi)壓增高的預防尤為重要。密切巡視病房，向患者解釋頭痛的原因，囑患者如出現(xiàn)頭痛及時通知醫(yī)護人員;觀察患者神志、瞳孔的變化，注意瞳孔大小及對光反射情況，意識障礙進行性加重是腦疝早期最突出的表現(xiàn);手術后去顱片處則是顱內(nèi)壓的觀察窗，顱內(nèi)壓正常時該處稍凹陷，若顱內(nèi)壓增高則顯得飽滿甚至隆起。放療開始常規(guī)遵醫(yī)囑予甘露醇快速靜脈滴注，每天1次，如果患者出現(xiàn)頭暈、頭痛加重時可酌情增加甘露醇及地塞米松的用量。脫水降顱內(nèi)壓期間注意觀察并記錄出入水量，監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)過度脫水及嚴重的電解質(zhì)紊亂。本組患者3例在放療后出現(xiàn)不同程度頭暈、頭痛，經(jīng)有效處理癥狀緩解。

2.5 骨髓抑制護理 患者放療期間每周復查血常規(guī)，白細胞＜4×109/L，中性粒細胞＜2×109/L，給予香茯益血口服液，升血調(diào)丸湯，鯊肝醇等藥物口服治療;白細胞＜3×109/L，中性粒細胞＜1.5×109/L，給予瑞白200 μg皮下注射，每天1次，連續(xù)3 d。放化療期間囑患者加強營養(yǎng)，注意休息，減少外出。本組患者5例出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級骨髓抑制，無出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制。

2.6 肝功能異常護理 替莫唑胺對肝臟代謝及甘露醇對肝功能均有一定的影響，應指導患者進高蛋白、高維生素、高纖維、低脂飲食，在不影響顱內(nèi)壓的情況下多飲水。本組患者每2周復查肝功能和電解質(zhì)1次，1例患者在服藥第10 d出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高(130 U/L)，經(jīng)口服聯(lián)苯雙酯及肌內(nèi)注射肝炎靈后降至正常。

2.7 便秘 本組患者8例出現(xiàn)不同程度的便秘，向患者解釋便秘的原因，可進行適當?shù)倪\動，逆時針腹部按摩，高纖維素飲食，超過3 d未解大便或大便干結(jié)者給予果導口服，每天3次，每次2粒，經(jīng)過相應的處理患者的便秘癥狀均能減輕。

2.8 睡眠障礙的護理 患者術后同期放化療、化療藥物的毒副作用、口服化療藥物的嚴格飲食及時間限制、甘露醇和地塞米松引起的利尿及中樞興奮均可影響患者的睡眠，向患者解釋充足睡眠對疾病治療的益處，囑患者適當早進食晚餐，睡前避免進食興奮性食物及減少喝水，可喝杯溫熱的牛奶，用熱水浸泡腳，聽聽輕音樂，根據(jù)患者的喜好調(diào)節(jié)燈光等創(chuàng)造有利于睡眠的環(huán)境，另外盡量不要把甘露醇和地塞米松安排在睡前用，必要時可使用安定、舒樂安定，解釋鎮(zhèn)靜安眠藥使用的必要性及安全性。

2.9 健康宣教 腦膠質(zhì)瘤患者術后常伴有語言、意識障礙和肌力的改變，放療可誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此做好患者安全護理非常重要，給患者佩戴手腕帶，患者外出及放療須由家屬陪同，睡覺時需加床欄。吞咽功能不好的患者進食進水時需防止誤吸，肢體有功能障礙的患者需防跌倒。根據(jù)肌力情況指導家屬做好康復鍛煉，訓練需要循序漸進，一般先進行床上按摩及各個關節(jié)被動活動，然后可進行床邊活動，肌力恢復3級后可由家屬陪同離床活動;言語和記憶有障礙的患者囑家屬多跟他們交流，鼓勵他們說話，促進康復。

3 小結(jié)

腦膠質(zhì)瘤侵襲性生長，手術切除不徹底，疾病預后差，而且導致最終死亡的主要原因是局部復發(fā)［9］，調(diào)強放療提高腫瘤放療劑量是提高局部控制率，改善預后的合理方法［10］，替莫唑胺可透過血腦屏障，進入腦脊液，口服替莫唑胺化療聯(lián)合放療較單純放療能延長腦膠質(zhì)瘤患者的生存時間［11］。通過對22例腦膠質(zhì)瘤術后放療聯(lián)合替莫唑胺化療患者的觀察，筆者認為腦膠質(zhì)瘤患者術后調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療常見的副反應為惡心、便秘、睡眠障礙、骨髓抑制;最危險的副反應為顱內(nèi)高壓。為患者提供預見性的護理干預和有針對性的進行健康宣教可以減少治療的毒副反應，為患者減輕痛苦，提高患者和家屬的依從性，并順利完成全程治療。

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