廖銘燕

胺碘酮是一種臨床上治療心律失常的藥物，特別是對(duì)終止和阻斷各類室上性、室性心律失常的效果更佳，是治療心肌梗死和心力衰竭患者快速心律失常的首選藥物［1］。胺碘酮的治療效果在最初的幾分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，然后逐漸減弱;24 h總量一般不超過(guò)1200 mg，最大量2200 mg［2］。我科2010年1月～2011年9月共成功救治7例大劑量使用胺碘酮的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者7例，男3例，女4例。年齡32～79歲，平均年齡45歲。其中1例為直腸癌根治術(shù)后患者，3例為心內(nèi)科接受介入治療患者，3例為心臟瓣膜術(shù)后患者。7例患者共同的心電圖表現(xiàn):(1)竇性心律。(2)預(yù)激綜合征(B型)。心臟彩超:左、右心室舒張功能存在不同程度的減低。

1.2 治療方法 7例患者均在轉(zhuǎn)入重癥科前出現(xiàn)過(guò)室上性心動(dòng)過(guò)速，使用胺碘酮處理，并予胺碘酮維持劑量泵入。由于個(gè)體上的差異，病情的惡化，心律失常反復(fù)發(fā)作，致使臨床上不同程度的超劑量使用了胺碘酮。24 h內(nèi)使用最小劑量2500 mg，最大劑量6000 mg。4例患者出現(xiàn)心跳停搏，3例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩32～40次/min。5例接受機(jī)械通氣。

1.3 結(jié)果 停止使用胺碘酮后，并采取擴(kuò)容、升壓、護(hù)肝、機(jī)械通氣等措施，7例患者病情穩(wěn)定，心律失常得到控制，平穩(wěn)后成功轉(zhuǎn)入普通病房接受進(jìn)一步的治療，平均監(jiān)護(hù)周期為3～11 d，機(jī)械通氣3～9 d。

2 病情觀察

2.1 心電圖的觀察 胺碘酮是苯并呋喃的衍生物，能夠抑制竇房結(jié)和房室結(jié)交界區(qū)自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路順向、逆向有效不應(yīng)期［3］，故在用藥過(guò)程中容易出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，占88%，同時(shí)ECG出現(xiàn)Q2Tc延長(zhǎng);Q2Tc 420～440 ms時(shí)，即快速減量或停藥，竇性心動(dòng)過(guò)緩得以恢復(fù)。本組患者3例出現(xiàn)明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率下降至32～40次/min;4例心跳停搏。在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后即予密切心電監(jiān)護(hù)，0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h 均描記標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)的ECG，發(fā)現(xiàn)停藥后2 h Q2Tc＞480 ms，12 h Q2Tc 380 ms，24 h Q2Tc 240 ms，48 h逐漸轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率70～88次/min。

2.2 生命體征的觀察 在心臟停搏后患者往往會(huì)處于循環(huán)休克狀態(tài)，腦供血不足及缺氧，導(dǎo)致神志方面的改變。護(hù)理上要注意觀察患者的精神狀態(tài)、一般情況及生命體征。發(fā)現(xiàn)本組患者存在不同程度的精神障礙，輕者表情淡漠、懶言，全身乏力;重者處于昏睡狀態(tài)。經(jīng)過(guò)24～72 h的抗休克治療，精神障礙逐漸恢復(fù)正常。

2.3 胺碘酮不良反應(yīng)的觀察 胺碘酮半衰期很長(zhǎng)(最長(zhǎng)可達(dá)110 d)，在脂肪組織和血液灌注量大的器官(如肺、骨髓、腎上腺、肝、胰腺、心、脾臟、腎)蓄積，并可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。靜脈輸注胺碘酮主要副作用文獻(xiàn)報(bào)道為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩、靜脈炎、肺毒性、肝功能損害。

2.3.1 靜脈炎 鹽酸胺碘酮對(duì)血管的刺激性較強(qiáng)，pH值為2.5～4.0，外周靜脈持續(xù)泵入胺碘酮時(shí)靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)88.2%［4］，處理不當(dāng)可造成局部壞死。胺碘酮外滲的原因是藥物毒性造成血管壁的通透性改變，并刺激血管局部組織發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)所致［5］。因此選擇中心靜脈給藥［6］，盡可能減少藥物與血管的接觸時(shí)間從而減輕藥物對(duì)血管內(nèi)膜細(xì)胞的損傷是護(hù)理的關(guān)鍵。本組患者有2例使用外周淺靜脈推注藥液，手背及前臂靜脈網(wǎng)發(fā)生靜脈炎，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施:將紅腫部位用碘伏消毒，范圍超過(guò)紅腫部位2～3 cm，再用生理鹽水脫碘后待干，將安普貼(10 cm×10 cm)沿靜脈走向(包括穿刺點(diǎn))給予外敷，數(shù)小時(shí)后疼痛減輕，1 d后疼痛消失，3 d后腫脹消退，貼敷1次治愈。安普貼使用方便，價(jià)格合理，安全和效果顯著，無(wú)任何不良反應(yīng)，患者易于接受，所以在臨床上有著優(yōu)越的趨勢(shì)。

2.3.2 肺毒性 陶海龍等［7］認(rèn)為胺碘酮的肺毒性很可能是藥物直接毒性作用以及炎癥反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等多種因素共同作用的結(jié)果。胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，多數(shù)患者起病隱匿，伴有干咳、呼吸困難、體重下降等，偶有發(fā)熱。由于目前尚缺乏一種特異性的方法來(lái)診斷胺碘酮所致肺毒性，所以臨床病情觀察上要密切注意患者的呼吸情況、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，定期監(jiān)測(cè)。本組患者有5例轉(zhuǎn)入重癥科后即予以機(jī)械通氣，由于基礎(chǔ)病的復(fù)雜性，3～9 d后成功脫機(jī)并拔除氣管插管，未再出現(xiàn)明顯的缺氧征。

2.3.3 低血壓 低血壓是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，低血壓往往與靜脈推注速度過(guò)快有關(guān)。主要因其擴(kuò)血管作用所致。此外該藥的助溶劑Tween 80亦可使體循環(huán)阻力輕度下降。減慢推注速度，適當(dāng)擴(kuò)容，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，可控制低血壓。本組患者中3例需要多巴胺維持血壓，4例在補(bǔ)充膠體液后，沒(méi)有明顯的血壓下降趨勢(shì)，血壓維持120～132/67～73 mmHg。

2.3.4 肝損害 機(jī)制是胺碘酮為含2個(gè)碘原子的脂溶性苯并呋喃衍生物，其有機(jī)碘含量可高達(dá)37%，其中10%可解離成游離碘，是人體正常水平的50倍。胺碘酮可以在肝臟及脂肪組織中聚集，碘衍生物分別和間接膽紅素的載體Y和Z蛋白結(jié)合，干擾肝細(xì)胞對(duì)間接膽紅素的正常代謝，出現(xiàn)高膽紅素血癥，誘發(fā)黃疸［8］。胺碘酮所致的肝毒性表現(xiàn)有惡心、納差、一過(guò)性肝酶升高、黃疸、便秘等。本組患者3例有口服藥物史，4例雖沒(méi)有口服藥物史但是靜脈使用劑量24 h內(nèi)已超過(guò)了極量，肝損害在所難免。遵醫(yī)囑每天抽取所需血量送驗(yàn)，觀察肝功能的指標(biāo);仔細(xì)觀察瞳孔、角膜、皮膚有無(wú)黃染及黃染的深度，胸腹腔引流液、尿液、胃液有無(wú)黃染，必要時(shí)留取標(biāo)本送驗(yàn)。及時(shí)、準(zhǔn)確使用保肝退黃治療，避免病情惡化引起嚴(yán)重的膽汁淤積、肝硬化，甚至肝衰竭。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 在監(jiān)護(hù)期間，提供舒適的環(huán)境，避免過(guò)多吵雜的聲光刺激，保證充足的睡眠。做好基礎(chǔ)護(hù)理，每天床上擦浴1～2次、口腔護(hù)理4～6次、會(huì)陰護(hù)理3～4次，保持床單位的整潔、舒適。定期翻身、拍背，避免壓瘡的發(fā)生;定期更換切口敷料;妥善固定引流管，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。機(jī)械通氣過(guò)度期間做好氣道的護(hù)理，必要時(shí)吸痰，避免定時(shí)、機(jī)械式的吸痰，因?yàn)槲凳且粋€(gè)氧債的過(guò)程，在原有竇性心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上，缺氧會(huì)進(jìn)一步激化心律失常。

3.2 心理護(hù)理 做好患者的心理護(hù)理至關(guān)重要。當(dāng)發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速時(shí)，護(hù)士要守護(hù)在患者身邊，給予心理安慰，輕聲呼喚其名字，告知其不要擔(dān)心、害怕，醫(yī)師和護(hù)士就守護(hù)在你的身旁，與你一起共度難關(guān);好好配合治療、護(hù)理，樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)，細(xì)心的護(hù)理，恰當(dāng)?shù)臏贤?，讓患者在一個(gè)良好的氛圍接受治療。

4 體會(huì)

胺碘酮是目前唯一無(wú)負(fù)性肌力作用的廣譜抗心律失常藥，大多數(shù)患者對(duì)其耐受性良好，但也存在著個(gè)體差異。在臨床上使用本藥時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握使用劑量。本組患者大劑量使用胺碘酮之后，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了心律失常的變化，并作出相應(yīng)的處理，避免了不良事件的發(fā)生。

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