湯志梅

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管的并發(fā)癥之一，已成為導致終末期腎功能衰竭的主要原因。血液透析是終末期DN患者的主要治療方法，其中最常見的急性并發(fā)癥之一為透析相關(guān)性低血壓。為了解DN患者在血液透析中發(fā)生透析相關(guān)性低血壓的現(xiàn)狀、病因及預防護理措施，進行文獻綜述如下。

1 透析相關(guān)性低血壓的發(fā)病現(xiàn)狀

DN患者在透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生率高，其中透析相關(guān)性低血壓為主要的臨床表現(xiàn)。透析相關(guān)性低血壓是指血液透析過程中，患者收縮壓降低30 mmHg以上，或降低至90 mm－Hg以下，臨床上患者常伴有頭暈、惡心、視物模糊、嗜睡、乏力、抽搐、肌肉痙攣以及出現(xiàn)大小便失禁等。有研究發(fā)現(xiàn)，在透析過程中DN患者較非DN患者并發(fā)癥的發(fā)生率高，低血壓與低血糖為其常見的臨床表現(xiàn)［1］。王饒萍等［2］對25例DN患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，DN患者癥狀性低血壓的發(fā)生率為36%，而在對40例慢性腎炎導致腎功能衰竭進行透析的患者中，低血壓的發(fā)生率僅為15%，兩者具有統(tǒng)計學差異，且DN組患者較CGN組在透析開始后的各個時段血壓下降幅度大，下降速度快。馬志芳等［3］研究得出相似的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)在老年DN患者透析時，低血壓患者的臨床癥狀較非DN患者更為復雜，突然意識喪失、打哈欠、發(fā)出鼾聲以及無特殊癥狀等較多，而出汗、頭暈等典型表現(xiàn)卻不明顯。以上文獻顯示，DN患者在血液透析中低血壓的發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)復雜且不容易被辨別，容易發(fā)生在透析的開始至結(jié)束的各個時段。

2 透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的相關(guān)因素

2.1 血容量的減少 在透析過程中，若透析量過大或者超濾速度過快，則導致機體有效血容量減少。有效循環(huán)血容量的減少是導致透析性低血壓最常見的原因，當超濾量過多時，則會導致毛細血管再充盈率低于超濾率，就會引起有效循環(huán)血量不足，從而發(fā)生低血壓。朱月文等［4］研究顯示，當超濾量＞2～4 L時，低血壓發(fā)生率為27.4%;當超濾量＞4 L時，DN患者發(fā)生低血壓概率為58.1%。Kimmel等［5］研究顯示，透析期間體重增加過多是DN患者發(fā)生透析性低血壓的一項獨立危險因素。假如DN患者在透析中不充分或者超濾不徹底，可使透析間期體重增加，從而增加透析低血壓發(fā)生的頻率。研究顯示，血液透析間歇期體重的增加超過干體重的3%時，患者在接受血透期間低血壓出現(xiàn)的可能性增加，占發(fā)生低血壓總數(shù)的 67.7%［4］。

有效血容量的減少也與超濾速度密切相關(guān)。Saran等［6］研究顯示，當個體超濾化速度超過10 ml·kg－1·h－1時有較高的低血壓發(fā)生率。李銳釗等［7］研究顯示，當個體超濾化速度超過10 ml·kg－1·h－1時，癥狀性低血壓發(fā)生率為25.5%，進一步通過多變量logistic模型分析，超濾速度是發(fā)生癥狀性低血壓的獨立性危險因素之一。

2.2 透析方法 血液透析的方法很多，與低血壓密切相關(guān)的因素為透析液鈉離子的濃度。在透析過程中可引起血漿鈉離子的不斷降低可以使血漿再充盈減少，從而引起滲透壓的下降而導致低血壓。郭黎莉等［8］對12例DN患者進行不同方法透析，經(jīng)過10個月觀察發(fā)現(xiàn)，標準透析中低血壓的發(fā)生率遠高于高鈉透析及低溫高鈉透析等方式，有統(tǒng)計學差異。有學者主張，透析過程中溫度的變化也與透析性低血壓有一定的聯(lián)系，若透析液溫度超過38℃時，中心體溫則會升高，皮膚、肌肉處血管反射性擴張，導致外周血管阻力下降，從而進一步發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。

2.3 血糖 血糖波動是DN患者透析時出現(xiàn)低血壓的另一個危險因素，透析中出現(xiàn)低血糖可以誘發(fā)低血壓的發(fā)生。Adler等［9］研究發(fā)現(xiàn)，低血糖可導致機體的心臟迷走神經(jīng)反射降低，對低血壓的壓力反射及神經(jīng)反射減弱，若不及時糾正可導致低血壓的發(fā)生。若血糖過高，控制不佳也是透析性低血壓的原因。朱月文等［4］研究顯示，空腹血糖及HbAlc控制不佳，則出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓的概率要明顯高于對照組。

2.4 透析的時機 透析時機的早與晚不僅與低血壓的發(fā)生相關(guān)，還與患者的生存率及存活時間緊密相連，表明若透析時機較晚，則容易出現(xiàn)透析性低血壓，故DN患者宜及早開始透析治療。研究顯示，DN透析性低血壓組患者首次血液透析時Scr、BUN明顯高于對照組，說明出現(xiàn)透析性低血壓組開始透析治療相對較晚［4］。

2.5 其他因素 DN患者在透析時發(fā)生低血壓還與自主神經(jīng)病變、藥物及營養(yǎng)不良密切相關(guān)。DN透析患者常合并自主神經(jīng)病變。寧建平［10］研究顯示，有自主神經(jīng)病變的患者，透析中低血壓發(fā)生率為37.2%，明顯高于自主神經(jīng)功能正常者(18.2%)，有統(tǒng)計學差異。晚期DN患者由于長期飲食中蛋白質(zhì)的限制，導致機體容易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等，使機體的應(yīng)激能力減弱，容易發(fā)生低血壓。

3 透析相關(guān)性低血壓的預防及護理措施

3.1 血容量的合理控制 為防止在透析過程中出現(xiàn)有效血容量的減少，必須嚴格控制超濾量及超濾速度。超濾量的選擇與個體的干體重及透析間期因鈉水儲留增加的體重有關(guān)。對于DN透析患者，在透析前必須嚴格控制干體重，透析間期限制水鈉的攝入，使體重增長每天低于1 kg，使透析間歇期總體重增加不超過干體重的3%，或透析間期體重增長小于3 kg;對于老年DN患者透析間期總體重最好不超過2 kg，要求更為嚴格。在透析過程中應(yīng)該嚴格控制超濾速度，有研究表明當超濾速度＜500 ml/h可預防透析性低血壓［11］。但由于不同患者個體的干體重不同，實際的超濾速度存在差異，有研究表明，當個體超濾化速度 ＜10 ml·kg－1·h－1時，癥狀性低血壓發(fā)生率較低［7］。

3.2 透析方式的合理選擇 透析的方式有很多種，主要包括常規(guī)標準透析、血濾加血透、高鈉透析、低溫透析、低溫可調(diào)鈉透析等。在以上的透析方法中，鈉離子的濃度與溫度的調(diào)節(jié)成為關(guān)鍵因素。有研究顯示［12－14］，與標準透析相比，高鈉透析與可調(diào)鈉透析能顯著降低透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率。透析液鈉濃度過高或者在透析間期鈉濃度的變化是否影響血鈉濃度變化，是否會引起水鈉潴留及影響透析效果目前尚無定論。Movillif等［15］對10例患者分別采取標準透析和可調(diào)鈉透析后發(fā)現(xiàn)，可調(diào)鈉透析和標準透析時廢透析液鈉總量相同，并不增加鈉的負荷。低溫透析可防止熱刺激引起的血管擴張，還可刺激兒茶酚胺分泌，從而使心肌收縮力增強，外周血管阻力增加，從而升高血壓;但低溫模式能否真正能降低透析低血壓的發(fā)生尚有爭議。丁可梅［16］研究表明，采取低溫透析可以有效降低低血壓發(fā)生，但另外有研究結(jié)果顯示，在透析的過程中僅用低溫標準模式未能減少低血壓的發(fā)生［17］。

3.3 血糖的有效控制 為防止血糖波動引起低血壓的發(fā)生，必須嚴格控制血糖，血糖不能過高或者過低，有學者主張空腹血糖應(yīng)＜7.8 mmol/L、餐后2 h血糖控制在11.2 mmol/L為宜，HbAlc控制在＜7.5%。為防止低血糖引發(fā)低血壓的發(fā)生，謝遵華等［18］對21例DN患者在透析時輸注50%葡萄糖，總量不超過250 ml，連續(xù)進行12次血液透析，結(jié)果顯示，癥狀性低血壓發(fā)生率無糖透析時為28.6%而輸糖透析只有12.7%，差異均有統(tǒng)計學意義。郝崢［19］對16例DN患者在透析第3 h，勻速注入50%葡萄溶液100 ml，經(jīng)過3個月治療之后，結(jié)果顯示，治療組第4個小時收縮壓較對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義;在治療組中治療前后糖化血紅蛋白定量差異無明顯統(tǒng)計學意義，說明高張葡萄糖可以有效地預防血液透析中低血壓，也不影響患者糖化血紅蛋白定量。

至于在血液透析過程中進餐能否有效預防低血壓的發(fā)生，目前尚有爭議，尚需要進一步的臨床驗證。有研究表明，DN患者在透析后期進餐時，使胃腸道迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，腹腔臟器血管擴張，血液于消化系統(tǒng)再分布，必然導致血容量不足，進而出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓［20］。但劉綺文等［21］對37例DN患者研究卻發(fā)現(xiàn)，于透析2 h時進餐，進食量200～250 g，觀察1個月后結(jié)果顯示，兩組患者進餐后發(fā)生低血壓、癥狀性低血壓情況差異均無統(tǒng)計學意義，糖尿病腎病患者在透析2 h時進餐，會引起血壓下降，但下降幅度不大，仍可有效避免低血糖導致的透析中低血壓的發(fā)生。

3.4 透析時機的正確選擇 透析時機的選擇非常重要，對晚期DN尿毒癥患者，宜及早開始透析治療，大多數(shù)學者主張Scr在350 μmol/L(4 mg/dl)時，應(yīng)建立永久性血管通路;Scr＞530 μmol/L(6 mg/dl)，Ccr 15 ～10 ml/min 導入透析［4］。

3.5 嚴密病情觀察及對癥處理 由于糖尿病患者發(fā)生低血壓時，臨床表現(xiàn)較復雜，護理人員應(yīng)密切觀察透析各時段的血壓變化，特別注意在透析后期時，縮短測血壓的時間間隔，每30 min測血壓、心率及血糖濃度;對患者在透析中出現(xiàn)無原因的打哈欠、下肢躁動、嗜睡等都可能是血壓下降的信號，應(yīng)引起高度警惕并測血壓，一旦透析相關(guān)性低血壓發(fā)生，立刻報告醫(yī)師。反復發(fā)生透析相關(guān)性低血壓者，在透析間歇期遵醫(yī)囑靜脈注射參脈等制劑，可以減少透析性相關(guān)低血壓的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，低血壓是影響DN血液透析患者生活質(zhì)量甚至生存率的重要因素，目前臨床上采取的預防措施主要包括:早期透析，合理控制透析的量及速度，根據(jù)患者病情正確選擇透析方式，有效的血糖控制，嚴密的病情觀察等。DN透析過程中低血壓的發(fā)生率仍較高，這與患者的病情相對復雜及缺乏護理的長期干預的有效性相關(guān)。因此，對DN患者應(yīng)注重對患者的認知行為干預，減少透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。

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