胡夏云
循證護理(evidence-based nursing,EBN)又稱實證護理,其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù),并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值、愿望和實際情況,三者結(jié)合制定出完整的護理方案。”[1]
美國糖尿病協(xié)會指出,合理飲食可維持正常體重,恢復(fù)或部分恢復(fù)胰島素分泌功能[2]。循證護理在糖尿病病人飲食治療中的應(yīng)用,為病人提供有效、合理、經(jīng)濟的飲食治療,能有效地控制和穩(wěn)定血糖,減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān),減少了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,現(xiàn)綜述如下。
掌握循證護理應(yīng)用的四個步驟:(1)提出循證問題,即對病人健康最重要、影響最大的護理問題。(2)循證支持,即根據(jù)糖尿病飲食問題系統(tǒng)的查閱有關(guān)糖尿病飲食管理進展情況文獻(xiàn),制定相應(yīng)的飲食計劃。(3)循證觀察,即了解病人對疾病的掌握情況,便于確定個體化飲食治療方案。(4)循證應(yīng)用,即在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,將有效的、適用的、與病人意愿和實際情況相符合的措施應(yīng)用于臨床,改變以往傳統(tǒng)和錯誤的飲食習(xí)慣、行為,為病人量身定制護理措施,提供帶有個性特征的護理服務(wù),達(dá)到規(guī)范化與個體化的最佳結(jié)合,真正體現(xiàn)以人為本的服務(wù)精神。
2.1 多元的糖尿病飲食治療方法
2.1.1 糖尿病飲食療法的原則 飲食療法的原則是對攝取的總熱量進行嚴(yán)格限制,合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素,碳水化合物占總熱量的60% ~65%,蛋白質(zhì)占總熱量的15% ~20%,脂肪占總熱量的20% ~25%,適當(dāng)補充維生素、無機鹽和食物纖維等物質(zhì),以減輕胰島負(fù)荷,糾正代謝紊亂,維持標(biāo)準(zhǔn)體重和生活能力。
2.1.2 抗氧化劑在糖尿病飲食治療中的作用 胡蘿卜素在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化成維生素A,有較好的抗氧自由基功能。維生素E是一種脂溶性抗氧化維生素,有保護胡蘿卜素免于被氧化的作用。維生素C是一種重要的水溶性抗氧化劑,與胡蘿卜素及維生素E具有協(xié)同作用。鋅是具有抗氧化作用的一種微量元素,它能通過穩(wěn)定細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu),減少內(nèi)源性氧自由基的產(chǎn)生等發(fā)揮抗氧化功能。硒是谷胱甘肽過氧化酶的重要成分,后者有清除氧自由基的作用。B族維生素可營養(yǎng)神經(jīng),改善微循環(huán)。
2.1.3 血糖生成指數(shù)(GI)法 GI值受多方面因素影響,如(1)食物的種類。如豆類,其細(xì)胞壁形成堅硬屏障,能抵抗消化酶的作用,不易被消化,所以GI值低。(2)成熟度。未烹飪的生食物中的淀粉顆粒緊密,難以消化,GI值低。(3)淀粉結(jié)構(gòu)和含量。食物中的支鏈淀粉含量高,如蕎麥其消化率低,GI值低。(4)加工制作方法。使食物易于消化吸收的加工工藝會使食物的GI升高。(5)食物成分。膳食纖維、蛋白質(zhì)、脂肪等食物成分均會對GI產(chǎn)生一定的影響,例如食物中非淀粉多糖、抗性淀粉等化合物的含量高時,GI值低;可溶性纖維(如果膠和瓜爾豆)能降低食物GI值。按照血糖生成指數(shù)可以把食物分成三類:低GI值食物是指GI值指數(shù)小于55;高GI值食物是指GI值大于75;GI在55~75之間的食物為中等GI值食物。
2.1.4 血糖負(fù)荷(glycemic load,GL)方法 GL=GI×食物中碳水化合物克數(shù)。GL將攝入碳水化合物質(zhì)量和數(shù)量結(jié)合起來,以估計膳食總的血糖效應(yīng)。GI和GL相結(jié)合選擇搭配膳食,是糖尿病飲食最科學(xué)合理和人性化的搭配方案,Willett等報道,用GL比用GI、總碳水化物等指標(biāo)更能反映出空腹甘油三酯的變化[3]。哈佛的“護士健康研究”和“衛(wèi)生專業(yè)人士研究”兩項大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查,均有證據(jù)支持GL偏高與2型糖尿病的發(fā)生有關(guān)[4]。
2.2 糖尿病合并癥的飲食治療
2.2.1 糖尿病合并結(jié)核病的飲食 以“肺結(jié)核、糖尿病、營養(yǎng)、健康教育、飲食”為關(guān)鍵詞,在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中進行檢索,符合要求、設(shè)計合理的文獻(xiàn)共26篇。評價為一級8篇,二級2篇,三級4篇,四級10篇,五級2篇。結(jié)果:(1)兩病并存應(yīng)適當(dāng)放寬飲食限制。(2)首選優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素、高維生素的蔬果及乳類制品。(3)禁止食用或限制食用對結(jié)核病并存糖尿病病情及治療有負(fù)面影響的食物。(4)對自控能力差或飲食習(xí)慣不良的病人,要根據(jù)病人的實際情況和接受能力,進行循環(huán)互動式健康教育。為糖尿病合并肺結(jié)核病人的飲食問題提供科學(xué)的護理干預(yù),并注意結(jié)合病人的個體差異實施,從而提高糖尿病并存結(jié)核病病人的治療效果和生存質(zhì)量。
2.2.2 糖尿病腎病(DN)的飲食干預(yù) 當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時,脂代謝紊亂,血脂水平升高,加速了腎動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展,必須嚴(yán)格控制脂肪的攝入量,一般以每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.69給予,且以不含飽和脂肪酸的植物油為主,盡量不食用動物性脂肪[5]??捎蒙剿帯⒂箢^等含淀粉高的食物代替主食,既可補充熱量,又不含蛋白質(zhì),不會加重腎臟負(fù)擔(dān)[6]。
DN透析病人由于透析時丟失一部分氨基酸、多肽和少量血液,蛋白質(zhì)攝入量一般以每日1.2~1.5 g·kg-1·d-1左右為宜,并應(yīng)選擇50%以上的高生物價蛋白食物,如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等[7,8]。DN適當(dāng)限制鉀的攝入。因為糖尿病腎病極易出現(xiàn)酸中毒和高鉀血癥,一旦出現(xiàn),將誘發(fā)心律不齊和肝昏迷[9]。此外,重視飲食的高鈣低磷,因腎臟損害時維生素D的合成能力減退,影響鈣的吸收。
2.2.3 糖尿病性胃輕癱(DGP)的飲食護理 為了促進胃排空,糖尿病性胃輕癱病人應(yīng)以少食多餐為主,將每日3餐分為5~6餐。張士清[10]研究認(rèn)為,胃排空率≤60%的病人應(yīng)在胰島素注射后10~15 min內(nèi)進食,胃排空率為61% ~70%的病人在16~20 min內(nèi)進食,胃排空率為71% ~80%者在21~25 min內(nèi)進食,胃排空率為81% ~90%者在26~30 min內(nèi)進食。沈春瑾等[11]研究發(fā)現(xiàn),餐前不同時間注射胰島素對餐后血糖作用不同,以餐前10 min注射胰島素時對餐后各時段血糖影響最大(P<0.05),說明對胃排空延遲者宜在餐前10~15 min注射胰島素。
2.2.4 糖尿病合并冠心病病人的飲食治療 飲食治療的目的是協(xié)助降糖藥物維持正常的血糖和合理的體重,達(dá)到理想的血脂水平,降低高血壓,有效控制冠心病危險因素。理想的代謝控制狀態(tài),能有效地預(yù)防糖尿病病人繼發(fā)冠心病的發(fā)生[12]。飲食治療的關(guān)鍵是控制總熱量及合理分配糖、蛋白質(zhì)、脂肪的比例,影響血糖升高的因素主要在于總熱量的攝入[13]。限制蛋白質(zhì)和脂肪攝入量的病人,糖類的熱卡比例較高,反之則低,并不設(shè)定明確限制范圍。水果和牛奶比大多數(shù)淀粉具有更低的升血糖效應(yīng)[14],但過多蔗糖、果糖攝入可能對血脂有不利影響[15]??蛇x用甜味劑來滿足對甜食的需求,如新型人工合成的甜味劑紐特健康糖等。
2.3 妊娠期糖尿病(GDM)飲食治療 約80%左右的GDM可通過調(diào)節(jié)飲食使血糖維持在理想水平[16]。理想的GDM飲食,既能提供妊娠的熱能和營養(yǎng),也不會引起饑餓性的酮體產(chǎn)生,或影響胎兒發(fā)育。食物熱量分配:按孕前標(biāo)準(zhǔn)體重計算每日所需要的總熱量[17]。
近來有些研究報道,孕前和孕期的飲食攝入與GDM的發(fā)病有一定關(guān)系。(1)高熱量高脂肪飲食,尤其是飽和脂肪酸的攝入,不僅有降低糖耐量、增加胰島素抵抗的作用,還具有增加孕前和孕期的體質(zhì)量的作用。(2)飲食中的膳食纖維,尤其是從谷物和水果中攝入的纖維對GDM的發(fā)病也產(chǎn)生了影響。有研究表明,每天增加10 g總膳食纖維,可以減少26%的GDM風(fēng)險,每天增加5 g谷物膳食纖維,可減少23%,每天增加5 g水果,將減少26%的GDM發(fā)病風(fēng)險。(3)水果中的維生素C也可減少GDM的發(fā)病風(fēng)險[18]。低維生素C攝入和低血中抗壞血酸水平是GDM的危險因素。(4)高升糖指數(shù)的食物可以使胰島素細(xì)胞功能代償性下降,導(dǎo)致糖代謝異常。
2.4 兒童糖尿病飲食管理 王祝芳等[19]指出,糖尿病患兒的營養(yǎng)需要量與相同年齡、性別、體重及活動量的健康兒童相似。飲食中攝入適當(dāng)碳水化合物可改善糖耐量,提高胰島素敏感性。但過高可升高血糖而增加胰島負(fù)擔(dān),太低容易引起脂肪過度分解,導(dǎo)致酮癥酸中毒,應(yīng)嚴(yán)格控制碳水化合物的質(zhì)量。選用復(fù)雜碳水化合物含量高(即血糖生成指數(shù)低)的食物,如蕎麥面、莜麥面、二合面(玉米面和黃豆面)、三合面(玉米面、黃豆面和白面)等。依據(jù)患兒的年齡、身高、體重、血糖、注射胰島素的量、營養(yǎng)狀況、發(fā)育情況、活動量、有無并發(fā)癥及平時飲食習(xí)慣等情況,制定個體化飲食。
綜上所述,糖尿病飲食治療原則既要控制碳水化合物總能量,還要考慮食物的升糖指數(shù),烹調(diào)和加工方式,以及個體差異和特殊情況。運用循證護理方法,在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,將有效的、適用的、與病人意愿和實際情況相符合的措施應(yīng)用于臨床,改變以往傳統(tǒng)和錯誤的飲食習(xí)慣、行為,為病人量身定制護理措施,提供帶有個性特征的護理服務(wù),達(dá)到規(guī)范化與個體化的最佳結(jié)合,真正體現(xiàn)以人為本的服務(wù)精神。
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