梅 花

近年來(lái)我院一直致力于信息化建設(shè)，始終把建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院作為醫(yī)院建設(shè)的目標(biāo)，并開(kāi)展了大量探索性工作。計(jì)算機(jī)技術(shù)在我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的應(yīng)用標(biāo)志著護(hù)理技術(shù)水平和管理水平的提高，護(hù)理信息化建設(shè)是一場(chǎng)深刻的革命。護(hù)理信息系統(tǒng)(nursing information systerm，NIS)是護(hù)理信息學(xué)理論在護(hù)理實(shí)踐中的具體應(yīng)用［1］，其在我院的建立和完善，改變了傳統(tǒng)的護(hù)士工作模式，對(duì)于貫徹以病人為中心的護(hù)理理念，推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和科學(xué)化水平起到積極的推動(dòng)作用。2010年11月在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)的支持下，NIS正式運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)。目前我院已在門(mén)急診掛號(hào)、分診、醫(yī)師護(hù)士工作站、醫(yī)囑管理、費(fèi)用管理、藥房管理、臨床檢驗(yàn)、病人查詢(xún)、辦公自動(dòng)化、教學(xué)等方面實(shí)行信息化，NIS運(yùn)行1年來(lái)取得了良好效果。現(xiàn)將NIS的實(shí)施與效果報(bào)道如下。

1 NIS應(yīng)用

1.1 住院護(hù)士工作站 住院護(hù)士工作站是一個(gè)集成的護(hù)理信息系統(tǒng)，覆蓋了病房護(hù)士醫(yī)療管理、床位管理、手術(shù)申請(qǐng)、醫(yī)囑處理、護(hù)理計(jì)劃、臨床觀察、工作單(work chart)打印、體征記錄、給藥管理等多項(xiàng)功能。其信息來(lái)源于入院登記、醫(yī)師工作站和住院收費(fèi)等多個(gè)系統(tǒng)，并將產(chǎn)生的信息反饋到醫(yī)師工作站、藥房、住院收費(fèi)、檢驗(yàn)檢查等。

護(hù)士工作站的基本功能:(1)床位管理。包括病區(qū)床位使用情況報(bào)表、一次性衛(wèi)生材料消耗量查詢(xún)和衛(wèi)生材料申請(qǐng)單打印等。(2)醫(yī)囑處理。包括醫(yī)囑錄入、醫(yī)囑審核與處理、病人生命體征及相關(guān)項(xiàng)目記錄、長(zhǎng)期與臨時(shí)醫(yī)囑單打印、病區(qū)對(duì)藥單的分類(lèi)與維護(hù)、病區(qū)長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑治療單(口服、注射、輸液、輔助治療等)的分類(lèi)維護(hù)、輸液記錄卡及瓶簽的查詢(xún)和打印、檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單打印等。(3)護(hù)理管理。包括護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)、護(hù)士排班、護(hù)理質(zhì)量控制等。(4)費(fèi)用管理。包括一次性材料及治療等收費(fèi)管理、住院費(fèi)用清單查詢(xún)和打印、病區(qū)欠費(fèi)病人查詢(xún)和催繳通知單打印等。

1.2 移動(dòng)護(hù)士工作站(PDA)PDA是personal digital assitant的簡(jiǎn)稱(chēng)，體積小，攜帶方便，通過(guò)無(wú)線局域網(wǎng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)鏈接，配上激光掃描設(shè)備可掃描條碼，是一種較為理想的病人床旁信息采集設(shè)備［2］。護(hù)士手持PDA，能在床旁及時(shí)查看病人的各種醫(yī)囑信息，實(shí)時(shí)采集病人的生命體征，并將數(shù)據(jù)直接記錄在后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中，解決了目前HIS護(hù)士工作站軟件無(wú)法實(shí)現(xiàn)的問(wèn)題，將護(hù)士工作站延伸和擴(kuò)展到病人床旁［3］。

1.3 “醫(yī)囑常規(guī)套餐”“醫(yī)囑常規(guī)套餐”是在制作醫(yī)院信息化初始材料中，將“醫(yī)囑－臨床處置－衛(wèi)生材料－收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”四者相結(jié)合，編制成診療項(xiàng)目字典，以保證臨床安全和節(jié)省醫(yī)囑錄入時(shí)間的一種計(jì)算機(jī)操作程序。通過(guò)“醫(yī)囑常規(guī)套餐”使用，把護(hù)士從繁瑣、重復(fù)勞動(dòng)中解脫出來(lái)。

1.4 護(hù)理制度、工作標(biāo)準(zhǔn)、流程和規(guī)范 我院制訂了各種護(hù)理制度、工作標(biāo)準(zhǔn)、流程和規(guī)范，并實(shí)行了電子化，方便護(hù)理人員隨時(shí)查詢(xún)。包括護(hù)理部管理流程及規(guī)范、護(hù)理通用管理規(guī)范(主要為護(hù)理核心制度)、特殊科室管理規(guī)范、護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與程序、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)程等，為我院護(hù)理管理系統(tǒng)信息化構(gòu)建了框架。

2 NIS實(shí)施

2.1 人員培訓(xùn) 實(shí)施NIS前，護(hù)理部和信息科組織針對(duì)全院注冊(cè)護(hù)理人員的培訓(xùn)，為期3 d，包括計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、醫(yī)囑錄入處理、費(fèi)用記帳、藥品使用、文件書(shū)寫(xiě)等。培訓(xùn)完畢后，護(hù)士長(zhǎng)與信息管理員將“醫(yī)囑常規(guī)套餐”等錄入信息系統(tǒng)，選定科室試運(yùn)行。

2.2 試運(yùn)行 由于護(hù)理人員之前沒(méi)有接觸過(guò)該系統(tǒng)，初運(yùn)行時(shí)常出現(xiàn)醫(yī)囑銜接不上、藥房擺藥不及時(shí)或重復(fù)發(fā)藥等問(wèn)題，導(dǎo)致護(hù)理工作反而忙亂，部分護(hù)理人員出現(xiàn)畏難、抵觸情緒。通過(guò)流程改進(jìn)再培訓(xùn)，NIS運(yùn)行逐漸步入正軌。

2.3 全面實(shí)施 NIS試運(yùn)行1個(gè)月后全院聯(lián)網(wǎng)正式運(yùn)轉(zhuǎn)，信息科首先制定NIS管理制度，并設(shè)定護(hù)理人員個(gè)人用戶(hù)名及密碼。

3 NIS效果評(píng)價(jià)

3.1 優(yōu)化了護(hù)理流程 優(yōu)化流程是信息化建設(shè)的主要運(yùn)行機(jī)制，在我院護(hù)理信息化建設(shè)過(guò)程中，隨著體系建設(shè)的不斷深入，我們對(duì)不符合要求的流程、建制、體制進(jìn)行了大力改進(jìn)和重組［4］，如門(mén)診輸液室通過(guò)流程優(yōu)化，病人就診交費(fèi)后，處方通過(guò)電腦傳輸?shù)剿幏?，藥房通過(guò)傳送窗將藥物直接發(fā)至輸液室，病人憑交費(fèi)發(fā)票即可到輸液室輸液。信息化的流程提高了護(hù)理工作效率，真正做到了“病人不動(dòng)，信息流動(dòng)”。

3.2 提高了分診效率 我院采取門(mén)診掛號(hào)處、分診臺(tái)、就診室、收費(fèi)處信息聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，病人一經(jīng)掛號(hào)成功，掛號(hào)單即顯示本人的基本信息、號(hào)別(即普通號(hào)或?qū)＜姨?hào))、掛號(hào)單號(hào)、醫(yī)師姓名、就診號(hào)等，同時(shí)分別顯示在分診臺(tái)大屏幕、診室電腦及門(mén)外顯示屏上，方便病人了解情況，做到心中有數(shù)。電腦自動(dòng)叫號(hào)聲音清晰，同時(shí)大屏幕顯示姓名，避免護(hù)士叫號(hào)而病人聽(tīng)不清或聽(tīng)不見(jiàn)的情況發(fā)生，大大提高了護(hù)士分診效率，優(yōu)化了病人就診環(huán)境。

3.3 提高了床位使用率 目前，我院床位非常緊張，如何提高床位使用率，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此非常重視，床位使用率關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，是衡量醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要因素。醫(yī)院信息系統(tǒng)建立后，查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)和分析各科床位使用情況非常簡(jiǎn)單，如從護(hù)理管理系統(tǒng)就能查詢(xún)哪些科室有空床，哪些床位正在使用，使用了多少天等信息。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析以及院領(lǐng)導(dǎo)的重視和醫(yī)務(wù)人員的努力，我院的床位使用率有了很大提高。

3.4 解放了護(hù)士勞動(dòng)力 目前我院應(yīng)用最好的就是HIS中的護(hù)士工作站子系統(tǒng)，把護(hù)士從手工處理醫(yī)囑的工作環(huán)境中解脫出來(lái)，減少護(hù)士重復(fù)勞動(dòng);同時(shí)護(hù)理日常業(yè)務(wù)工作主要依靠護(hù)士工作站平臺(tái)來(lái)完成，如科室每日所需物資、耗材、器械、藥品等日常業(yè)務(wù)的請(qǐng)領(lǐng)通過(guò)護(hù)士工作站即可完成，有效節(jié)省護(hù)士人力;“醫(yī)囑常規(guī)套餐”實(shí)施后，護(hù)士只需錄入醫(yī)囑，核對(duì)生成后即可直接給病人記帳，避免錯(cuò)記、漏記和重復(fù)計(jì)費(fèi)，同時(shí)節(jié)省護(hù)士時(shí)間。

3.5 提高了工作效率和管理水平 護(hù)理病歷從手工書(shū)寫(xiě)到電子化是護(hù)理信息化的一大進(jìn)步，我院目前全部實(shí)現(xiàn)了護(hù)理病歷電子化。護(hù)理電子病歷包括病人的體溫單、液體出入量記錄單、健康教育單、入院病人評(píng)估單、病人出院評(píng)估及指導(dǎo)、護(hù)理記錄單和各專(zhuān)科護(hù)理記錄單等。護(hù)理病歷信息化管理的推廣、護(hù)理電子病歷的全面推行，有效減少了護(hù)士護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)時(shí)間。如傳統(tǒng)的體溫單需護(hù)士手工繪制，而在護(hù)理電子病歷中，護(hù)士?jī)H需用鼠標(biāo)在相應(yīng)處點(diǎn)擊一下，并輸入體溫、脈率、呼吸頻率、攝入量、排出量等數(shù)據(jù)，電腦自動(dòng)連接線段，即使出現(xiàn)錯(cuò)誤，只要及時(shí)更正即可，避免了以往體溫單繪制一旦出錯(cuò)，整個(gè)頁(yè)面均需重新繪制的問(wèn)題。而且，病歷信息化的實(shí)現(xiàn)，為護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、查詢(xún)帶來(lái)了諸多方便。如利用電子病歷管理系統(tǒng)可以隨時(shí)查詢(xún)到各護(hù)理單元住院病人總數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室病人數(shù)、一級(jí)護(hù)理病人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)，病人病情及病程記錄、檢驗(yàn)資料查詢(xún)、護(hù)理記錄等，通過(guò)對(duì)病人綜合信息的掌控進(jìn)行全院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的時(shí)實(shí)監(jiān)控。隨著PDA在HIS中應(yīng)用領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了快捷和便利，大大提高了工作效率和管理水平。從而最終在根本上實(shí)現(xiàn)“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的目的，提高服務(wù)質(zhì)量。

3.6 改善了護(hù)患關(guān)系 “一日清單”及時(shí)提醒病人費(fèi)用情況，病人如對(duì)費(fèi)用有疑問(wèn)，可憑住院卡自行到查詢(xún)機(jī)查詢(xún)，包括各種治療護(hù)理項(xiàng)目、收費(fèi)明細(xì)、檢驗(yàn)結(jié)果等信息，通過(guò)查詢(xún)病人對(duì)自己治療、費(fèi)用、檢驗(yàn)結(jié)果等方面有比較詳細(xì)的了解，消除病人對(duì)費(fèi)用產(chǎn)生的疑慮，改善了護(hù)患關(guān)系。

3.7 科學(xué)管理護(hù)理人力資源 為護(hù)士排班是護(hù)士長(zhǎng)的重要職能之一。如何合理安排人力，力求達(dá)到護(hù)士工作的最高效能和保持現(xiàn)有人力良好的慣性運(yùn)行是護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士人力資源管理的一種外在表現(xiàn)［5］。我院HIS系統(tǒng)有各科護(hù)士信息，護(hù)士長(zhǎng)可在病區(qū)系統(tǒng)對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行排班，護(hù)理部制訂統(tǒng)一排班模式，從管理系統(tǒng)可隨時(shí)查看和統(tǒng)計(jì)、分析各科護(hù)士工作量和單位時(shí)間內(nèi)護(hù)士的人均負(fù)荷，為管理者實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理人力配置提供參考依據(jù)。

4 小結(jié)

護(hù)理信息對(duì)現(xiàn)代護(hù)理事業(yè)的發(fā)展有著重大意義。自從使用了NIS，我院的護(hù)理工作從手工到電腦、從宏觀到微觀、從主觀到客觀有了很大改變。信息化需要我們不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)和服務(wù)觀念，要想徹底發(fā)揮HIS的作用，必須將臨床護(hù)士分層培訓(xùn)，一方面加緊開(kāi)展護(hù)理信息學(xué)教育和人才培養(yǎng)，培養(yǎng)一批懂護(hù)理、懂信息管理的復(fù)合人才;另一方面要深入研究，開(kāi)發(fā)適合自己的NIS，全面支持護(hù)士的臨床護(hù)理業(yè)務(wù)和護(hù)理實(shí)踐，最終為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］ 許 艷.國(guó)內(nèi)外護(hù)理信息化實(shí)踐現(xiàn)狀［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10(5):11.

［2］ 曾碧嬌，曾俊杰，李開(kāi)祥.無(wú)線網(wǎng)絡(luò)及PDA用于住院病人護(hù)理及治療信息的實(shí)時(shí)采集［J］.衛(wèi)生管理雜志，2007，14(17):105.

［3］ 王玲勉，孫 娟，薛曉英，等.移動(dòng)護(hù)士工作站在臨床護(hù)理工作中的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(8):734.

［4］ 劉樹(shù)清，張懷亮.深入開(kāi)展信息化建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2003(5):325－326.

［5］ 白蘭芬，楊艷琴.排班表的改進(jìn)在護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，25(2):219－220.