鐘廣紅

閉鎖綜合征又稱去傳出狀態(tài)，主要見(jiàn)于基底動(dòng)脈腦橋分支雙側(cè)閉塞。患者大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，意識(shí)清醒，對(duì)語(yǔ)言理解無(wú)障礙，出現(xiàn)雙側(cè)中樞性癱瘓，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意，眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，不能講話，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)均障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱［1］。閉鎖綜合征的患者四肢全癱、不能言語(yǔ)表達(dá)，病程較長(zhǎng)，預(yù)后極差。優(yōu)質(zhì)護(hù)理在該類患者的治療過(guò)程中起到重要的作用?，F(xiàn)將6例閉鎖綜合征患者的護(hù)理方法介紹如下。

1 臨床資料

2008年12月～2012年2月我科共收治閉鎖綜合征患者6例，均為男性。年齡最大82歲，最小46歲。均有高血壓病史，吸煙史、本組患者均經(jīng)頭顱CT和MRI證實(shí)，均符合1995年中華全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中氣管插管2例，氣管切開(kāi)2例。本組6例患者，2例康復(fù)出院，2例因肺部感染死亡，1例家屬放棄治療自動(dòng)出院，1例繼續(xù)在院治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15°～30°，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、心率、心律等變化，床邊備吸痰裝置，呼吸機(jī)。專人護(hù)理，加床欄保護(hù)，防止發(fā)生意外。使用抗凝降纖藥時(shí)注意觀察出血情況。使用甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療時(shí)注意防止?jié)B出及水、電解質(zhì)失衡。

2.2 呼吸道護(hù)理

2.2.1 保持呼吸道通暢 閉鎖綜合征患者不能主動(dòng)有意識(shí)地排痰，易發(fā)生吸入性肺炎和墜積性肺炎，而這又是導(dǎo)致死亡最主要的原因［3］。因此，保持呼吸道通暢顯得尤為重要，床頭抬高30°臥位時(shí)保持頸部舒展，軸線翻身，加強(qiáng)拍背，使用振動(dòng)排痰儀，2～3次/d，5 min/次，促進(jìn)痰液排出。吸痰前后高濃度吸氧，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并注意監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度變化。

2.2.2 氣管切開(kāi)護(hù)理 本組有2例患者行氣管切開(kāi)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，溫度18～22℃，濕度50% ～60%;氣管套管應(yīng)固定牢固，防止脫管導(dǎo)致窒息，松緊以固定帶與皮膚間能伸進(jìn)一指為宜。使用美皮康更換切口敷料，可以促進(jìn)切口愈合，防止感染，吸收較多滲液。常規(guī)使用氣管切開(kāi)吸氧頸罩霧化吸氧，痰液黏稠者予以滅菌注射用水20 ml加入氨溴索30 mg霧化吸入6 h 1次。吸痰時(shí)由淺入深，避免一插到底，切忌長(zhǎng)時(shí)間深部吸痰，一次吸痰不應(yīng)超過(guò)15 s。

2.3 防壓瘡護(hù)理 因患者四肢癱瘓，無(wú)翻身能力，易發(fā)生壓瘡，使用Braden壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)計(jì)分表對(duì)每例患者進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果均為10分，屬高危人群，采取了以下護(hù)理措施:(1)使用氣墊床，每2～3 h翻身拍背1次，保持功能位。(2)保持患者皮膚清潔，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。(3)及時(shí)更換床單，保持床單干燥、清潔，避免皮膚受潮濕、摩擦等刺激。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 患者不能主動(dòng)進(jìn)食，且機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，消耗了大量能量和蛋白質(zhì)，免疫功能下降，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持是治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可改善營(yíng)養(yǎng)不足所造成的細(xì)胞代謝紊亂及腦組織缺氧，減少并發(fā)癥，降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和改善預(yù)后等［4］。本組均采用鼻飼流質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)師合理調(diào)配，200 ml/次，2 h 1次觀察胃排空情況，酌情使用胃腸動(dòng)力藥。

2.5 尿管護(hù)理 保持會(huì)陰部清潔，保留導(dǎo)尿者每天評(píng)估，盡早拔管。觀察尿液的顏色、量，防止泌尿系感染，膠布固定尿管于大腿內(nèi)側(cè)，避免翻身時(shí)牽拉刺激，引起尿道黏膜損傷，及時(shí)排凈尿液，預(yù)防尿液反流，引起上行感染。

3 康復(fù)訓(xùn)練

一旦病情平穩(wěn)，就應(yīng)當(dāng)在24～48 h后開(kāi)始康復(fù)性活動(dòng)或訓(xùn)練。(1)姿勢(shì)的擺放。仰臥位時(shí)將肩部、骨盆下、膝關(guān)節(jié)下各用軟枕支撐。側(cè)臥位時(shí)保持患肩盡量前伸，用軟枕支撐，肘關(guān)節(jié)伸展。(2)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。進(jìn)行上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要保護(hù)好肩關(guān)節(jié)，主要是針對(duì)肩關(guān)節(jié)的屈曲、外旋、外展，肘、腕關(guān)節(jié)及手指伸展，髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋，膝關(guān)節(jié)伸展足背屈重點(diǎn)進(jìn)行。(3)預(yù)防下肢深靜脈血栓。由于下肢血流緩慢瘀滯，血液高凝狀態(tài)下易促進(jìn)血液凝固形成血栓，下肢深靜脈血栓是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，采取外部氣體加壓裝置，下肢肌肉功能性電刺激，下肢抬高和穿彈力襪［5］。

4 心理疏導(dǎo)

閉鎖綜合征的患者神志清楚，對(duì)于語(yǔ)言理解無(wú)障礙。適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)可以讓患者及家屬對(duì)康復(fù)增加信心，所以在整個(gè)護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包含患者的心理指導(dǎo)。在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注重激勵(lì)與表?yè)P(yáng)，并重視對(duì)家屬的健康教育［6］，指導(dǎo)家屬與患者加強(qiáng)溝通，對(duì)患者的點(diǎn)滴進(jìn)步給予肯定。

5 小結(jié)

卒中患者的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%，主要有深靜脈血栓、肺炎、壓瘡、肩關(guān)節(jié)功能障礙等［5］。閉鎖綜合征患者病情重，護(hù)理難度大，護(hù)理時(shí)應(yīng)注重整體護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察和氣道護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理，配合康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)，能有效減少并發(fā)癥。

［1］賈建平，崔麗英，王 偉主編.神經(jīng)病學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:16.

［2］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):376 －381.

［3］陸玉芳，魏紹輝.閉鎖綜合征病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2006，20(10下旬):2755－2756.

［4］孔萬(wàn)權(quán)，龔裕強(qiáng)，陳大慶，等.重型顱腦損傷早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29(8):708 －710.

［5］王茂斌，高 謙，黃松波主編.腦卒中的康復(fù)治療［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006:350－364.

［6］Notario－Leal MJ，Arauz－ Carmona LM，Granados－ Matute AE，et al.Care plan for patients with locked － in syndrome［J］.Enferm Clin，2011，21(2):104 －109.