林金表 黃元新 朱明俊

急性農(nóng)藥中毒是急診一種多見而潛在致命的危險(xiǎn)性特高的病癥，由于中毒事件在農(nóng)村常見，要求醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)專業(yè)知識，對少數(shù)特殊解毒劑的掌握及了解一些可利用的資源，能幫助醫(yī)生成功地進(jìn)行治療。本文回顧總結(jié)我院老年重癥急性農(nóng)藥中毒患者診治資料，旨在提高搶救和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007至2010年以來老年重癥急性農(nóng)藥中毒患者35例，其中男22例，女13例;年齡60～82歲;均為口服農(nóng)藥中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒29例，其中敵畏11例，樂果7例，甲胺磷5例，氧化樂果5例，敵百蟲1例;氟乙酰胺中毒6例?；颊邚姆局辆驮\時(shí)間8 min～4 h。患者入院均有神志不清、昏迷，合并腎衰或肝衰23例，呼吸、心跳停止搶救4例。

1.2 治療方法 明確診斷的口服農(nóng)藥中毒患者人院后常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉以迅速清除毒物，阻止未吸收毒物繼續(xù)吸收。選擇Newport-150型(美國產(chǎn))呼吸機(jī)，無自主呼吸者采用輔助控制呼吸(A/C)模式，有自主呼吸者采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，吸氧濃度40%，壓力(PSV)12～15 cm H2O。給予輸液、解毒藥治療;根據(jù)病情酌情剛呼吸興奮劑、升壓藥，脫水藥等綜合治療?；颊呔o予血液灌流或血液濾過，2～3次/例，持續(xù)時(shí)間為1.5～2 h。血液灌流選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，建立臨時(shí)血管通路，采用愛爾一次性碳腎(YTS-150型)，血流量 100～150 ml/min，逐漸增加至200 ml/min。血液抗凝根據(jù)活化凝血時(shí)間或凝血象的檢測酌情選用普通肝素或低分子肝素。藥物選擇甲胺磷中毒者給予氯硝定及阿托品，氟乙酰胺中毒者給予乙酰胺和氯硝基安定/卡馬西平控制抽搐。無特效解毒劑的一般采取對癥治療，以幫助患者度過危險(xiǎn)期，以挽救其生命。

2 結(jié)果

35例中治愈34例，死亡1例。搶救成功率97.1%，4例呼吸、心跳停止者中經(jīng)心肺腦復(fù)蘇成功3例，死亡1例;死亡原因?yàn)榉幜看?，來院較遲，就診時(shí)已經(jīng)昏迷，血壓下降，最后死于多臟器功能衰竭。

3 討論

呼吸衰竭是重癥農(nóng)藥中毒的主要并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致死亡的主要原因［1］。有時(shí)農(nóng)藥中毒的征象很明顯:患者口中存有農(nóng)藥殘?jiān)蚓哂械湫偷奶厥廪r(nóng)藥的中毒癥狀，但通常情況下中毒者并不具有這些典型征象，依據(jù)外顯癥狀并不確定，有的可能無癥狀或僅有可供推測的不典型癥狀。因此正確第一時(shí)間診斷農(nóng)藥中毒是搶救前提。機(jī)械通氣的使用能確保肺泡通氣量.糾正缺氧和二氧化碳蓄積，提高機(jī)體對毒耐受量，降低病死率。本組為重癥老年急性農(nóng)藥中毒患者，當(dāng)嚴(yán)重中毒后，多數(shù)不可避免地出現(xiàn)呼吸衰竭或心力衰竭，因此適時(shí)早期插管給予呼吸機(jī)輔助呼吸非常重要。如何選擇適當(dāng)?shù)腣T和呼吸模式，是機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵［2－4］，本文無自主呼吸者采用A/C模式，有自主呼吸者采用SIMV模式，當(dāng)自主呼吸恢復(fù)并有較好的氧合時(shí)，盡快降低SIMV的呼吸頻率，逐漸過渡到壓力支持通氣(PSV)模式。在呼吸機(jī)的使用過程中，特別是對于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者易出現(xiàn)的中間綜合征者，要小心警惕病情的反復(fù)。

血液灌流是搶救重癥藥物毒物中毒的有效方法之一。主要清除脂溶性或與血漿蛋白結(jié)合力高的藥物或毒物，早期使用可以減少臟器功能衰竭并發(fā)癥，提高成功率。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯全身炎性反應(yīng)綜合征或臟器功能不全時(shí)，加用血液濾過［5］，從而提高搶救成功率。血液灌流在一般情況下對機(jī)體血容量波動(dòng)變化不大，但中毒失水情況下可引起低血壓，也可能與吸附劑對血管活性藥物的吸附有關(guān)，因此對于有低血壓傾向的患者，注意補(bǔ)液并加大血管活性藥物的用量。發(fā)生灌流器凝血，可能與患者高凝狀態(tài)及使用肝素不足有關(guān)，應(yīng)加大肝素用量，補(bǔ)充血容量。血液灌流只能清除血液中的毒物，不能糾正毒物已引起的病理生理改變，故在血液灌流前不應(yīng)忽視內(nèi)科常規(guī)治療。有些農(nóng)藥具有特定的解毒劑，應(yīng)對致毒農(nóng)藥進(jìn)行化學(xué)鑒定，以便找到最適宜的治療措施，依據(jù)病情變化滴注特效藥物，注意用藥個(gè)體化。

本組有機(jī)磷農(nóng)藥中毒29例，占82.9%。藥物以阿托品為主，阿托品具有抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，它能抑制迷走神經(jīng)興奮和腺體分泌。在機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中，阿托品的應(yīng)用非常關(guān)鍵，如果只追求快速阿托品化而輕視了阿托品過量，超大劑量阿托品應(yīng)用可使患者越過阿托品中毒興奮期直接進(jìn)入抑制期，不出現(xiàn)阿托品化現(xiàn)象甚至導(dǎo)致患者死亡［6，7］。因此，應(yīng)根據(jù)中毒的時(shí)間、毒物的數(shù)量、中毒的程度來決定阿托品的用量。

總之，正確第一時(shí)間診斷農(nóng)藥中毒是搶救前提。采用綜合措施，并結(jié)合個(gè)體化用藥，可有效地?fù)尵葯C(jī)磷農(nóng)藥中毒。

1 趙宏宇，韓新飛，趙敏，等.血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的起始時(shí)間與療效的相關(guān)性研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14:1603-1604.

2 曹茂麗.機(jī)械通氣的人工氣道管理.中國基層醫(yī)藥，2005，12:637.

3 楊新軍，吳廣禮，陳云爽，等.血液凈化療法聯(lián)合治療農(nóng)毒中毒的臨床價(jià)值及優(yōu)勢.臨床誤診誤治，2011，24:20-22.

4 王健，張文忠，張雪梅，等.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒血液灌流救治中的護(hù)理對策.臨床誤診誤治，2010，23:1094-1095.

5 龔征華.連續(xù)性血液凈化與急性中毒/黎磊石，季大璽主編.連續(xù)性血液凈化.第1版.南京:東南大學(xué)出版社，2004.267-278.

6 王黎衛(wèi).急性有機(jī)磷中毒救治中阿托品中毒的原因及防治.臨床醫(yī)學(xué)，2006，26:62.

7 張文忠，王健，楊峰，等.早期血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床研究.河北醫(yī)藥，2010，32:3343-3345.