柳國柱 宗鳳

泌尿系結(jié)石伴疼痛是泌尿外科最常見急癥之一，結(jié)石最短直徑超過6 mm者一般需要采用非保守治療方法，如體外碎石、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石等，體外沖擊波碎石是目前治療輸尿管結(jié)石重要方法之一，特別是直徑小于20 mm輸尿管結(jié)石，結(jié)石引起疼痛無論碎石前后均可發(fā)生。疼痛甚至持續(xù)到結(jié)石排出時才停止。2010年9月至2011年11月，我科采用體外沖擊波碎石聯(lián)合輸尿管逆行插管沖洗治療輸尿管結(jié)石患者22例，效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者均為明確碎石成功者，結(jié)石僅膨脹性裂開者未選為本組病例。年齡21～62歲，平均年齡34歲;病程1～4 d。結(jié)石直徑范圍6～18 mm，均為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石位于輸尿管第1、2狹窄段之間13例，位于第2、3狹窄段之間9例;左側(cè)輸尿管結(jié)石14例，右側(cè)8例;3例術(shù)后結(jié)石殘留，留置輸尿管支架管1周后再次體外沖擊波碎石，沖洗治療，結(jié)石排出。2例碎石后結(jié)石碎塊被推入腎內(nèi)。1例患者體外碎石后沖洗無效，伴有疼痛，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

1.2 治療方法 該組患者均因急性腹痛就診，經(jīng)B超檢查證實為輸尿管結(jié)石，且結(jié)石大小明確。因考慮碎石后石街形成與結(jié)石直徑相關(guān)，故其中9例結(jié)石直徑＞10 mm，體外碎石前即插入輸尿管支架管，碎石后即刻行沖洗治療。其中3例碎石前超聲檢查示輸尿管支架管未越過結(jié)石。其余結(jié)石直徑＜10 mm的13例患者采用碎石后插管沖洗。沖洗方法:患者肌內(nèi)注射10 mg鹽酸消旋山莨菪堿后采用頭高腳低臥位(隨時前已留置支架管者)或頭高臀低膀胱截石位(體外碎石后插管者)，利用碎石前已經(jīng)留置的支架管或碎石后插管(F5或F7輸尿管支架管)，根據(jù)結(jié)石位置高低，調(diào)整插入深度，盡量使支架管尖端位于結(jié)石所在位置以上(近頭側(cè))，支架管尾端銜接一次性注射器，經(jīng)支架管向輸尿管內(nèi)緩慢注入2%利多卡因5 ml，片刻后注入消毒的液體石蠟油3～5 ml，繼之以0.9%氯化鈉溶液經(jīng)支架管沖洗輸尿管，以患者無明顯額外疼痛為參考掌握注水壓力及速度，同時反復(fù)緩慢向內(nèi)或向外短距離抽拉支架管，直至可見結(jié)石排至膀胱(碎石前已經(jīng)置管者采用超聲監(jiān)測，碎石后插管者膀胱鏡觀察)。治療后當(dāng)時行B超檢查，有結(jié)石殘留者再次沖洗，無結(jié)石殘留者拔出支架管。其中3例經(jīng)兩次沖洗治療無效，留置雙J管1周后再次體外碎石，沖洗后排出。1例直徑15 mm結(jié)石患者首次沖洗無效，患者疼痛癥狀較重本院無輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡設(shè)備轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。治療有效患者治療后口服抗生素3 d，并大量飲水，復(fù)查尿管常規(guī)未見白細(xì)胞。

2 結(jié)果

本組22例患者經(jīng)上述治療19例獲成功，有效率86.36%(19/22)，2例結(jié)石碎塊被推入腎內(nèi)，結(jié)石殘留，1例結(jié)石直徑15 mm沖洗治療無效，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。沖洗治療操作時間20～80 min，平均32.5 min，治療過程中部分患者患側(cè)腰部輕度脹痛不適外無明顯其他不適，治療后疼痛癥狀隨即消失，并且沖洗前因結(jié)石引起疼痛亦消失。治療疼痛有效率95.45%(21/22)，9例患者出現(xiàn)輕度肉眼血尿，不除外輸尿管黏膜損傷或膀胱鏡對尿道黏膜損傷。經(jīng)觀察血尿終止。

3 討論

體外碎石術(shù)后輸尿管內(nèi)多發(fā)性結(jié)石連續(xù)分布、成串排列，這種形態(tài)的結(jié)石稱之為“石街”，其發(fā)生率約為13.9%［1］，石街形成是體外碎石術(shù)后并發(fā)癥之一，特別是結(jié)石體積較大者，患者出現(xiàn)患側(cè)絞痛、腎積水及合并感染，嚴(yán)重者引起腎功能損害，需要盡快有效處理，大于8cm石街處理較困難，膀胱鏡下輸尿管逆行插管往往因石街路徑較長無法將導(dǎo)管跨越石街達(dá)到引流目的［2］。觀察與等待會增加輸尿管結(jié)石并發(fā)癥機(jī)會，如感染腎積水、疼痛等［3］。結(jié)石停留在輸尿管內(nèi)時間過長，將會導(dǎo)致輸尿管炎性狹窄，或息肉將結(jié)石包裹，治療更加困難，研究表明結(jié)石碎片的排出過程與細(xì)小結(jié)石的自然排出過程無明顯區(qū)別［4］。資料統(tǒng)計報道體外碎石后結(jié)石排凈時間為2～13 d，平均 6 d［5］。

當(dāng)前輸尿管結(jié)石行體外沖擊波碎石治療后，均采用藥物排石等保守治療方法，被動等待結(jié)石自行排出，王友志等［6］采取逆行輸尿管插管，輸尿管內(nèi)高壓注入0.9%氯化鈉溶液，同時進(jìn)行體外沖擊波碎石，提高結(jié)石排出率，文獻(xiàn)資料有多篇類似報告，但均為體外碎石時沖洗，或同時注入液體石蠟油，而碎石后未繼續(xù)沖洗，本組病例采用體外碎石后即刻經(jīng)輸尿管支架管沖洗治療，使結(jié)石碎塊在較短時間內(nèi)排出，縮短結(jié)石殘留時間，并縮短疼痛時間。該組病例治療有效率86.36%，高于李立宇等［7］報告體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石總有效率73.5%。證明體外碎石后配合輸尿管沖洗是治療輸尿管結(jié)石有效方法。

該治療方法缺點是需要膀胱鏡下插管進(jìn)行有創(chuàng)操作，有引起副損傷及感染可能。該組病例未選擇結(jié)石直徑較大患者，并且該組病例病史較短，結(jié)石未與輸尿管形成粘連，臨床病例選擇有一定局限性。

1 劉帥光，彭軾平.ESWL后石街的預(yù)防及處理68例.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2002，7:241.

2 俞俊峰，傳義，顏克鈞.尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管石街.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4:145-147.

3 Menon M，Resnick ML.Urinary Lithiasis:etiolog ydiagnosis and medical management.4th ed.Saunders Philadelphia:Campbells Uroligy，2002.3227-3229.

4 Gravina GL，Costa AM，Ronshi P，et al.Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stons.Urol，2005，66:24-28.

5 單琨，史啟鐸.側(cè)輸尿管結(jié)石ESWL治療的評價.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，3:1718-1719.

6 王友志，何朝洪，王梅.輸尿管插管注水配合體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2:145.

7 李立宇，陶志興，羅良.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與ESWL治療輸尿管結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2005，20:326-327.