高波

留置胃管，是臨床常見(jiàn)基礎(chǔ)護(hù)理操作之一。在護(hù)理工作中，常因患者氣管切開(kāi)或不能合作等原因造成留置胃管困難，采取相應(yīng)對(duì)策多能順利置入胃管［1－3］。我院為1例氣管切開(kāi)患者留置胃管，采取多種方法，均反復(fù)誤入氣道，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者留置胃管失敗的原因?yàn)榛颊叽嬗欣鏍罡C聲門下瘺，胃管經(jīng)瘺道進(jìn)入氣管。留置胃管經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因喉癌放療1.5年，飲水嗆咳，吞咽困難12 d，突發(fā)呼吸困難3 d于我院行“氣管切開(kāi)術(shù)”“喉部腫物切除術(shù)”并留置氣管套管，胃管后出院?；颊叱鲈汉?周，胃管自行脫出，次日來(lái)我院門診要求再次留置胃管。護(hù)理人員常規(guī)潤(rùn)滑胃管后，自患者一側(cè)鼻腔置入胃管，在胃管置入約16 cm處稍感阻力，助手將氣管套管輕輕向外拔出0.5～1 cm［2］，仍感阻力，稍用力伴隨患者吞咽動(dòng)作緩慢置入胃管45 cm，無(wú)法繼續(xù)深入?；颊邿o(wú)發(fā)憋，嗆咳。抽吸無(wú)胃液，考慮到胃管插入深度，讓患者采取側(cè)臥位或變換體位［1］，仍未胃液抽出。注入10 ml空氣，聽(tīng)診胃部，無(wú)氣過(guò)水聲。將胃管置入水中，伴隨患者呼氣有明顯氣泡逸出。判斷胃管誤入氣道，予以拔出。為減少在插管過(guò)程中，對(duì)患者造成的刺激，選擇通過(guò)電視纖維喉鏡，在直視下為患者留置胃管［4］。醫(yī)生將纖維喉鏡鏡體從一側(cè)鼻腔置入，找到梨狀窩，護(hù)理人員從另一側(cè)鼻孔置入胃管，從梨狀窩進(jìn)入，囑患者吞咽，伴隨吞咽動(dòng)作為患者緩慢置入胃管，插入45 cm后仍不能繼續(xù)深入。用上述方法檢查胃管是否在胃內(nèi)，仍無(wú)胃液抽出，無(wú)氣過(guò)水聲，伴隨患者呼氣有氣泡逸出。胃管在直視下已經(jīng)避開(kāi)氣道入口，從梨狀窩進(jìn)入(梨狀窩下即為食管入口)，懷疑是否由于患者已經(jīng)禁食水24 h，胃內(nèi)容物過(guò)少或胃內(nèi)存有氣體等原因?qū)е聼o(wú)胃液抽出及有氣泡逸出。在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下，為進(jìn)一步明確胃管位置，用注射器將10 ml 0.9%氯化鈉溶液自胃管內(nèi)注入，患者馬上出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，0.9%氯化鈉溶液自氣管套管處噴出。由醫(yī)生操作，將纖維喉鏡鏡體自氣管切開(kāi)處置入氣管，窺及胃管確在氣管內(nèi)。

在纖維喉鏡直視下已經(jīng)窺見(jiàn)胃管避開(kāi)氣道入口，從梨狀窩置入，但胃管仍誤入氣管內(nèi)，懷疑患者有氣管食管瘺的形成，胃管進(jìn)入梨狀窩后經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管。在胃鏡室予患者行胃鏡檢查，胃鏡下觀察到左側(cè)劈裂下方可見(jiàn)約0.5 cm×0.5 cm大小瘺口，與聲門下貫通，雙側(cè)梨狀窩狹窄，瘢痕形成，食道入口狹窄，胃鏡下入困難，食道及胃部未檢查。可明確診斷，梨狀窩聲門下瘺，食道入口狹窄?；颊呷胱∥改c外科行胃造瘺術(shù)。

2 討論

胃管誤入氣道多見(jiàn)于不合作或不能合作的患者。對(duì)于不合作的患者，由于嗆咳反射，多數(shù)患者當(dāng)即能發(fā)現(xiàn)。但也有少數(shù)患者氣管和支氣管黏膜反應(yīng)減弱，甚至不出現(xiàn)嗆咳，如通氣好，無(wú)明顯紫紺［5］。為患者留置胃管反復(fù)誤入氣道時(shí)，除考慮以上常見(jiàn)原因外，應(yīng)考慮患者存有氣管食管瘺的可能，氣管-食管瘺的發(fā)生原因分為先天存在和后天形成。后天形成最常見(jiàn)原因是食道癌，某些病例可在放療后發(fā)生，也可由氣管導(dǎo)管氣囊壓迫氣管、外科手術(shù)創(chuàng)傷、鈍性損傷和異物引起［6］。上述患者因食道入口狹窄，胃管進(jìn)入食道困難，而食管入口上方梨狀窩聲門下瘺的存在，胃管從瘺口進(jìn)入氣道，導(dǎo)致胃管多次插入均誤入氣道。在臨床護(hù)理中，為患者留置胃管反復(fù)誤入氣道，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查，明確原因，采取有效辦法，避免多次盲目置管，增加患者痛苦。

1 王鳳仙.經(jīng)鼻留置胃管失敗的常見(jiàn)原因分析及對(duì)策.實(shí)用護(hù)理雜志，2010，12:1113.

2 劉艷君.昏迷病人留置胃管失敗的原因分析及對(duì)策.當(dāng)代護(hù)士，2009，10:85-86.

3 李先鳳.神經(jīng)外科病人留置胃管失敗的原因分析與對(duì)策.護(hù)理研究，2006，10:2700-2701.

4 高波.電視纖維喉鏡與導(dǎo)絲用于留置胃管困難患者置管.護(hù)理學(xué)雜志，2011，1:85

5 姜艷君.胃管置入困難原因及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18:2444-2445.

6 許健，趙明利.腦卒中患者插胃管失敗原因分析及對(duì)策.河南外科學(xué)雜志，2003，18:94-95.