徐國江

電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結(jié)石的護理配合

徐國江

目的:探討電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結(jié)石的護理配合。方法:對32例行電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的腎結(jié)石患者的術前護理準備、術中配合以及術后儀器設備的清洗保養(yǎng)消毒進行回顧性總結(jié)。結(jié)果:本組32例患者中31例1次治療成功，一期結(jié)石清除率為96.88%。所有病例均未發(fā)生護理并發(fā)癥。結(jié)論:電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術所需儀器設備多，手術配合要求高。認為完善的術前準備、熟練掌握術中配合步驟是保證手術成功的關鍵;而儀器設備的正確使用、清洗和保養(yǎng)是保持其性能完好、確保手術得以順利進行的重要環(huán)節(jié)。

電子輸尿管軟鏡;腎結(jié)石;鈥激光;護理配合

10.3969/j.issn.1672 －9676.2012.16.081

腎結(jié)石是尿路結(jié)石中最常見的疾病。近年來，微創(chuàng)技術的發(fā)展使得尿路結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的進步［1］。隨著泌尿外科腔內(nèi)手術技巧的日趨熟練與腔鏡設備的不斷改進，電子輸尿管軟鏡開始應用于臨床。電子輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術治療腎結(jié)石以其微創(chuàng)、安全、有效性和數(shù)字圖像清晰著稱［2］。江蘇省中醫(yī)院泌尿外科微創(chuàng)治療中心自2010年10月～2011年12月，應用電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結(jié)石32例。經(jīng)過精心護理，臨床效果滿意?，F(xiàn)將護理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者32例，男18例，女14例。年齡24～69歲，平均年齡43.6歲。術前均行腹平片、靜脈腎盂造影、彩超等必要的影像學檢查明確腎結(jié)石的數(shù)目、大小、分布及腎積水情況。排除完全鹿角型結(jié)石、腎盂輸尿管連接部狹窄伴結(jié)石、腎結(jié)石伴嚴重腎功能不全者。尿常規(guī)異常者控制感染，尿培養(yǎng)陰性者手術前30～60 min靜脈應用廣譜抗菌藥物預防感染。

1.2 手術方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉。方法:(1)麻醉成功后，患者取截石位。(2)進鏡方法:先用Wolf F 8/9.8輸尿管硬鏡檢查至患側(cè)輸尿管上段，置入斑馬導絲。沿導絲留置Cook 12 F～14 F軟鏡鞘管擴張器，沿導絲及鞘管擴張器再置入Olympus電子輸尿管軟鏡。(3)軟鏡沿擴張鞘逆行進入腎盂腎盞，尋找結(jié)石。(4)尋找結(jié)石后經(jīng)軟鏡工作通道置入365 μm或200 μm激光光纖。光纖連接美國科醫(yī)人公司Power Suite 100 W plus鈥激光碎石機，功率 0.8～1.2 J/8～10 Hz，將結(jié)石粉碎至＜3 mm碎片。(5)碎石結(jié)束，留置雙J管及導尿管。術后2～3 d拔除尿管，2周后拔除雙J管。1個月后行B超、腹平片、CT檢查結(jié)石排出情況。

1.3 結(jié)果 32例患者中2例進鏡不順，通過調(diào)整體位及灌注泵壓力進鏡成功，余均進鏡順利并尋及結(jié)石。其中1例因腎盂滲血、視野不清致碎石不徹底;其余31例均一次碎石成功，一期結(jié)石清除率為96.88%。手術時間35～90 min，平均65 min。

2 護理要點

2.1 術前準備

2.1.1 術前護理。(1)術前評估及心理護理。手術前1 d巡回護士到病房對患者進行訪視。詳細了解患者病情，進行必要的體檢;查看病歷和各項輔助檢查的結(jié)果;準確評估患者身體狀態(tài)和對手術的耐受力。與患者溝通，了解患者對手術的顧慮。電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結(jié)石是近年來新開展的微創(chuàng)技術，患者對手術知識欠缺，心存疑慮。因此護士在訪視時應向患者說明手術的方法、先進性、安全性和預期效果;耐心回答患者的各種疑問。對手術后將要保留的雙J管、導尿管等給予簡要介紹，幫助患者消除不確定性。以良好的服務贏得患者的信任，確?；颊咭宰罴训纳硇臓顟B(tài)配合手術。(2)常規(guī)準備。指導患者戒煙、戒酒，防止感冒。術前1 d做好皮試、備皮、常規(guī)備血等;術前1 d晚20∶00清潔灌腸;術前禁食12 h，禁飲4 h;術前30 min常規(guī)給予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射，并遵醫(yī)囑靜脈應用抗菌藥物預防感染。

2.1.2 物品準備。(1)一般物品準備。泌尿外科腔鏡手術包1個，氣囊導尿管、一次性引流袋、3 M保護套各1只，無菌生理鹽水、造影劑、膀胱沖洗液(3000 ml/袋，生理鹽水)若干。無菌石蠟油20～30 ml。(2)特殊物品器械準備。Olympus電子輸尿管軟鏡，德國WolfF8/9.8輸尿管硬鏡，美國Cook－FUS鞘管擴張器(12 F～14 F)，3 F～4 F輸尿管導管，斑馬導絲、5 F雙J管1根。(3)儀器設備準備。美國科醫(yī)人公司Power Suite 100 W plus鈥激光碎石機，365 μm 或200 μm 激光光纖，Olympus監(jiān)視器、攝像系統(tǒng)及配套光源、科醫(yī)人腔內(nèi)灌注泵及配套管路。內(nèi)鏡及光纖采用環(huán)氧乙烷低溫滅菌，其他物品高壓蒸汽滅菌。(4)其他物品準備。C臂機、X線觀片燈、截石位腳腿架1對、體位墊數(shù)個以及防壓瘡敷貼1張。

2.1.3 手術間準備。鈥激光內(nèi)的高頻高壓裝置要求:(1)放置在備有380 V電壓插座的手術間。(2)手術間空氣潔凈度10 000級，相對濕度40% ～60%，溫度10～25℃［3］。另外，由于手術所需儀器設備較多，宜選擇寬敞的手術間進行。

2.2 術中護理配合

2.2.1 患者進入手術室由巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同核對患者信息(腕帶、麻醉方式、術前用藥等)無誤后，常規(guī)測量無創(chuàng)血壓、脈氧、心電圖。建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師施行麻醉。

2.2.2 麻醉成功后擺放體位，取膀胱截石位。骶尾部貼防壓瘡敷貼，防止壓瘡。截石位安置妥當后，常規(guī)消毒鋪巾，注意保暖。

2.2.3 合理安排各儀器的位置，理順線路。連接攝像頭、冷光源光纖、液壓灌注泵水管。根據(jù)術者操作的需要關閉照明設備，調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)的明亮度。密切觀察手術進程，根據(jù)具體情況調(diào)整液壓灌注泵壓力及流速;提前預熱鈥激光碎石機。

2.2.4 病情觀察及患者配合。術中協(xié)助麻醉醫(yī)師及術者嚴密觀察患者生命體征的變化，出現(xiàn)異常迅速報告麻醉醫(yī)師及術者及時處理。清醒患者囑其在碎石期間盡量平穩(wěn)呼吸，以利手術操作。

3 討論

電子輸尿管軟鏡數(shù)字圖像清晰，與鈥激光聯(lián)合治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點。特別適用于不宜采取體外沖擊波碎石術(ESWL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)治療的患者。而手術的成功，不僅需要醫(yī)師精湛的手術技巧，護理人員在以下幾個方面也起到至關重要的作用:

3.1 完善的術前準備是手術得以順利進行的保證

3.1.1 通過查閱病歷及相關資料，了解患者的全身情況，重要臟器的功能以及結(jié)石的位置、大小、形狀、數(shù)目等。指導患者戒煙、戒酒，預防呼吸道感染。另外，通過術前訪視的平臺，建立良好的護患關系，從而掌握患者對疾病治療的思想狀況。進而有針對性地采取有效措施，解除患者的思想顧慮，使其安心樂意接受手術。

3.1.2 物品齊備，性能完好。該手術所用的儀器設備及器械較多，術前護理人員應全面掌握該手術所需的儀器設備、器械的名稱、使用及保養(yǎng)方法，詳細檢查儀器設備的性能、掌握操作程序、技術參數(shù)及注意事項。熟悉手術的操作流程，術中根據(jù)要求及時調(diào)整。根據(jù)不同器械的要求選擇相應的消毒滅菌方式。

3.2 術中配合默契是手術成功的關鍵

3.2.1 體位配合及安全。截石位時，兩腿分開達90°～100°為宜，角度不可過大，以免拉傷肌肉;腘窩部墊以大小合適的凝膠墊或棉墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng);用約束帶將小腿固定于腿架上避免滑脫。開始進鏡時將床調(diào)成頭低足高位，以利于進鏡［4］。雙下肢盡量下垂，使輸尿管外口與尿道外口處在同一條水平線上［5］。

3.2.2 密切觀察手術進程，及時調(diào)整各種參數(shù)。(1)灌注泵流量及壓力調(diào)節(jié)。液壓灌注泵的流量和壓力是保證視野清晰、沖走碎石及帶走激光熱量的關鍵。巡回護士通過顯示屏密切觀察手術進展情況，根據(jù)手術要求調(diào)整灌注量及水流速度，一般壓力為80～100 mmHg，流量100～200 ml/min。通常在輸尿管鏡進入輸尿管口及壁間段輸尿管時灌注壓和流速可稍大;輸尿管鏡通過壁間段輸尿管后立即下調(diào)灌注壓;如有輸尿管狹窄或扭曲可適當增加灌注壓以利進鏡;當因碎石粉末造成視野不清時，可以增加灌注流量而不增加灌注壓力，既能沖走碎石，又可防止結(jié)石移位［4］。及時更換灌注液，防止空氣進入而影響視野。(2)鈥激光參數(shù)調(diào)節(jié)。鈥激光儀預熱10 min后開始調(diào)節(jié)參數(shù)，碎石選擇窄脈沖，一般能量為0.8～1.0 J，頻率為8 ～10 Hz。

3.3 儀器設備的正確使用和保養(yǎng) 鈥激光碎石機及內(nèi)窺鏡系統(tǒng)均為精密貴重儀器，應設專人保管，以保證其良好的性能并延長使用壽命。

3.3.1 Olympus監(jiān)視器、配套光源應在連接好攝像頭及冷光源光纖后打開主機開關;停止使用時先關閉主機開關再分離攝像頭及冷光源光纖。

3.3.2 內(nèi)鏡清洗消毒符合規(guī)范。以往的內(nèi)窺鏡僅僅是診斷的工具，如今的內(nèi)窺鏡已經(jīng)廣泛應用于微創(chuàng)手術，因此內(nèi)窺鏡的清洗消毒必須按照初洗—酶洗—漂洗—干燥—末洗—消毒的流程進行。Olympus電子輸尿管軟鏡在預清洗之前必須進行手工測漏，否則漏的內(nèi)鏡在預清洗時會遭到更嚴重的損失。

3.3.3 鈥激光碎石機為精密設備，不得擅自開啟。每次使用后記錄開、關機時間以及使用情況。鈥激光光纖為脆性材料，應輕拿輕放，使用中不可過度彎曲，其彎曲直徑應大于16 cm，以免損壞。光纖多次使用后出光不佳，應用專用刀具切平輸出端。

［1］ 那彥群，郭震華主編.實用泌尿外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:178.

［2］ 程 躍，施小東，胡嘉盛，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，2:212.

［3］ 李文慧，盛永利，于紅艷，等.鈥激光碎石治療泌尿系結(jié)石手術配合［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007，20:2525.

［4］ 彭 麗.輸尿管鏡下鈥激光碎石術的護理配合［J］.當代醫(yī)學，2008，5:104.

［5］ 王亞旎，張建南.鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的手術配合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16:4229.

210029 江蘇省中醫(yī)院泌尿外科

徐國江:女，本科，副主任護師

2012－03－25)

(本文編輯 王亞芹)