翟干妹 寧婉秀 毛萍燕

循證護(hù)理學(xué)是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題、尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證將可利用的最適宜的研究依據(jù)、護(hù)理人員的個(gè)人技能以及患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望這3個(gè)基本條件有機(jī)結(jié)合起來，制訂出一套完整的護(hù)理方案［1］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)血管壁的囊性膨出，多因動(dòng)脈里局部薄弱和血流沖擊而形成，好發(fā)于血管分叉處，90%位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)［2］，當(dāng)患者情緒激動(dòng)、血壓升高等因素影響易致破裂出血，3周內(nèi)有40%病例發(fā)生再出血，再出血的病死率達(dá)80%;另外血液刺激腦血管導(dǎo)致腦血管痙攣，若廣泛腦血管痙攣則導(dǎo)致腦梗死。為了保證患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量，我科對(duì)64例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者運(yùn)用循證護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2002年1月～2011年12月入住我科的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者64例，其中男33例，女31例。年齡40～50歲4例，50～60歲48例，60歲以上12例。

2 循證護(hù)理方法

2.1 提出問題 根據(jù)臨床觀察和文獻(xiàn)檢索確定腦動(dòng)脈瘤的主要護(hù)理問題是再出血、腦梗死、腦水腫、呼吸困難及肢體活動(dòng)受限，主要問題的護(hù)理措施是防止顱內(nèi)再出血，改善腦循環(huán)，積極預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

2.2 循證支持 根據(jù)循證提出的問題，通過檢索文獻(xiàn)，尋找不同患者護(hù)理問題的最佳證據(jù)，運(yùn)用證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，制定出患者個(gè)體的護(hù)理計(jì)劃。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 再出血的預(yù)防護(hù)理 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂出血是腦內(nèi)動(dòng)脈瘤死亡的主要原因，再出血死亡率高達(dá)80%，因此，護(hù)理人員要高度重視。

2.3.1.1 嚴(yán)密觀察病情，維持血壓穩(wěn)定 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的主要誘因是血壓突然升高、情緒激動(dòng)、顱內(nèi)壓驟降、用力，其出血與動(dòng)脈瘤的大小有關(guān)，小動(dòng)脈瘤易出血［3，4］，且顱內(nèi)再出血的高峰期為7～14 d，因此，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)變化，有無頭痛加劇、惡心嘔吐、復(fù)視偏癱、癲癇發(fā)作，若瞳孔大小不等或形狀不規(guī)則，變化多端，則提示腦疝或腦干損害，應(yīng)每30min觀察記錄1次，維持血壓穩(wěn)定，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)前將血壓控制在120～100/80～70 mmHg，收縮壓超過140 mmHg予降壓處理［5］，若患者意識(shí)狀態(tài)加深，血壓波動(dòng)明顯，提示再出血。

2.3.1.2 心理護(hù)理 患者情緒激動(dòng)或緊張時(shí)，可使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力增高，容易在瘤壁薄弱處發(fā)生破裂引起再出血，特別是動(dòng)脈瘤破裂后2周內(nèi)容易再破裂出血，因此要保持病室安靜，光線柔和，減少探視;護(hù)理人員操作要相對(duì)集中，動(dòng)作輕柔;護(hù)士要與患者或家屬進(jìn)行交流，交待注意事項(xiàng)及疾病情況，讓患者家屬心中有數(shù);對(duì)存有心理問題的患者給予心理指導(dǎo)，使其保持樂觀態(tài)度，積極配合治療。本組病例有6例出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血，出血前5例有誘因及臨床表現(xiàn)，1例訴頭痛加劇，2例有情緒激動(dòng)，1例淋浴后血壓升高，其中1例便秘使用開塞露排便后發(fā)生再出血。因此，在護(hù)理工作中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的危險(xiǎn)因素，及時(shí)處理，減少及避免再出血的發(fā)生。

2.3.1.3 疼痛護(hù)理 患者由于顱內(nèi)壓高、腦水腫，血液刺激腦膜或腦血管痙攣常引起劇烈頭痛，應(yīng)向患者解釋、安慰，避免患者過分緊張，遵醫(yī)囑給予止痛劑;患者出現(xiàn)躁動(dòng)、煩躁不安，不配合治療時(shí)應(yīng)給予鎮(zhèn)靜。

2.3.1.4 避免顱內(nèi)壓驟降 行腦室外穿刺引流時(shí)，腦脊液的引流速度一定要緩慢，腦室引流瓶要高于床頭15cm，維持顱內(nèi)壓在120 mmH2O左右，盡量不做腰椎穿刺，若必須要做腰椎穿刺檢查或治療時(shí)，一次排放腦脊液量不要超過30 ml，穿刺后要嚴(yán)格去枕平臥4～6 h，以免顱內(nèi)壓驟降，加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血。

2.3.1.5 減少患者用力動(dòng)作 (1)吸痰。過頻的吸痰易損傷氣管，吸痰刺激反而使分泌物增多，因此應(yīng)在痰多時(shí)再進(jìn)行吸痰操作，吸痰動(dòng)作要輕柔，時(shí)間不能超過15 s，負(fù)壓不能過大，以免導(dǎo)致患者劇烈用力咳嗽而使顱內(nèi)壓增高?？蓢诨颊叨囡嬎㈧F化吸入和靜脈應(yīng)用沐舒坦等藥物以稀釋痰液。對(duì)于昏迷、痰多且粘稠、不易吸出者，應(yīng)予氣管切開。(2)便秘的預(yù)防。患者應(yīng)盡快適應(yīng)臥床排便，防止控制便意，以免糞便在腸道內(nèi)停留時(shí)間過長，造成便秘，護(hù)理人員應(yīng)每日自右髂窩向上，再沿肋弓下緣從右至左，然后沿左側(cè)腹部向下至小腹正中輕輕按摩2次來刺激腸蠕動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，低壓灌腸并練習(xí)床上排便，也可給予開塞露，避免用力排便、增加腹壓而誘發(fā)腦動(dòng)脈瘤破裂，本組有1例患者使用開塞露排便后發(fā)生再出血，故在排便后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化。

2.3.2 腦血管痙攣腦梗死的預(yù)防 腦血管痙攣引起的缺血缺氧損害是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后期致死致殘的主要原因［5－7］，因此，針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣的原因要有預(yù)見性觀察及治療護(hù)理。

2.3.2.1 一般護(hù)理 嚴(yán)密觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反射、頭痛癥狀以及四肢的肌力和肌張力。特別是在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血2～14 d內(nèi)患者，如頭痛好轉(zhuǎn)又加劇、意識(shí)狀況好轉(zhuǎn)又加深、肢體偏癱加重等，經(jīng)CT掃描排除再出血及急性梗阻性腦積水，應(yīng)考慮腦血管痙攣。

2.3.2.2 藥物的治療及護(hù)理 本組病例入院常規(guī)給予尼莫地平1～2 mg/h持續(xù)微泵24 h給藥，常規(guī)用藥15 d，尼莫地平對(duì)血管刺激較大，使用尼莫地平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察有無血管刺激反應(yīng)，有無疼痛及靜脈炎，有無面色潮紅、心率增快，胸悶不適，血壓下降等藥物不良反應(yīng)。為了預(yù)防腦血管痙攣，血壓要維持在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)前血壓100～120/70～80 mmHg，栓塞術(shù)后血壓130～150/70～90 mmHg，若收縮壓低于90 mmHg應(yīng)暫停使用尼莫地平，以免加重腦缺血，引起腦梗死。

2.3.3 保持呼吸道通暢，維持SaO2在95%以上 呼吸道阻塞時(shí)，患者用力呼吸可致血管擴(kuò)張，使顱內(nèi)壓升高，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物，舌后墜者要抬高下頜或放置口咽通氣管，必要時(shí)行氣管切開，患者嘔吐時(shí)要使患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸，吸痰動(dòng)作要輕柔，劇烈咳嗽、叩背等刺激均可引起血壓過高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂再出血，應(yīng)特別警惕。嚴(yán)密觀察呼吸頻率及SaO2變化，呼吸過快大于30次/min或者呼吸過慢小于10次/min，提示出血刺激已波及呼吸中樞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.3.4 健康教育

2.3.4.1 患者患病初期未行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)前應(yīng)安靜休息，做深呼吸及一些簡單的運(yùn)動(dòng)，昏迷者保持肢體功能位，上肢墊軟枕，偏癱一側(cè)肩外展，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手握紗布卷或小枕，保持腕指關(guān)節(jié)輕度伸展，防止屈曲攣縮，髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)下放枕，踝關(guān)節(jié)呈90°，使肢體關(guān)節(jié)屈曲，防止內(nèi)收畸形、攣縮。

2.3.4.2 在行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)前，應(yīng)根據(jù)患者不同層次、文化、不同要求講解介入治療的目的、意義、方法、手術(shù)過程、術(shù)中配合要點(diǎn)以及成功的病例，注射照影劑可能出現(xiàn)突感發(fā)熱、心悸等癥狀是正常現(xiàn)象，不必緊張;告知患者術(shù)后體位放置、制動(dòng)、壓迫的重要性，指導(dǎo)患者為了減輕疼痛可向股動(dòng)脈穿刺側(cè)側(cè)臥60°或向?qū)?cè)翻身20°～30°，保持穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)和小腿伸直，對(duì)側(cè)下肢可自由屈伸，特別是對(duì)有椎間盤脫出患者，以取得配合，對(duì)消瘦患者術(shù)后壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)間要延長，以免引起穿刺處出血及血腫形成。

2.3.4.3 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，病情平穩(wěn)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面功能鍛煉和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，有計(jì)劃、定時(shí)、定量加強(qiáng)癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)鍛煉。一開始可輔助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌力逐漸恢復(fù)后鼓勵(lì)患者自主運(yùn)動(dòng)，功能鍛煉按臥位—坐位—站位—步行原則，循序漸進(jìn)，同時(shí)配合針灸、按摩等，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行按摩及功能鍛煉，下床前評(píng)估患者肌力級(jí)別，防止跌傷。

3 小結(jié)

循證護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，開展以患者為中心的整體護(hù)理，用批判性思維尋求最佳的護(hù)理行為，以最低的護(hù)理成本提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本組64例患者經(jīng)循證護(hù)理后有7例發(fā)生再破裂出血，6例死亡。臨床上80%蛛網(wǎng)膜下腔出血患者是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血引起的［8］，當(dāng)患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血住院時(shí)護(hù)士要有主動(dòng)意識(shí)，觀察病情及護(hù)理要有預(yù)見性，運(yùn)用批判性思維原理，尋求該患者導(dǎo)致再出血、腦血管痙攣的原因并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)有心理障礙、醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏的患者進(jìn)行健康教育，減少或避免并發(fā)癥發(fā)生;對(duì)有可能導(dǎo)致肢體、言語功能障礙的患者早期進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，以提高患者的生存質(zhì)量。

［1］于 江，趙迎春，高 霞.循證護(hù)理在心血管病介入治療術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(1):31－32.

［2］黃人健，李秀華主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:253.

［3］段 杰主編.神經(jīng)外科護(hù)理［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:131.

［4］陳 淼，翼 蓁，張 茜，等.腦動(dòng)脈瘤患者住院待手術(shù)期間動(dòng)脈瘤再破裂原因分析及護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(4):40－41.

［5］劉慧玲，蘇 穎，王丹丹，等.預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血63例的護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(17):4170.

［6］張玉紅，張春云.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血繼發(fā)腦血管痙攣病人的預(yù)見性護(hù)理［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19(3):116－117.

［7］胡小萍，吳小兵，劉彩萍，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者栓塞治療圍術(shù)期并發(fā)腦血管痙攣的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(6B):37－38.

［8］沈立華，張鈺敏.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂33例急性期栓塞治療的護(hù)理［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(10):1636.