祁 娟

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇阜寧224400)

譫妄(delirium)是一種急性器質(zhì)性腦綜合征，是老年胸科手術(shù)后常見(jiàn)的一種意識(shí)障礙征候群。通常發(fā)生在手術(shù)后3～5 d內(nèi)，多在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為手術(shù)后記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力減退，并伴有睡眠周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)行為障礙。一旦發(fā)生譫妄，不僅造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，甚至還影響患者的預(yù)后[1－2］。我院2009年12月至2010年12月共完成老年胸科手術(shù)209例，出現(xiàn)術(shù)后譫妄24例，發(fā)生率11.48%，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組共24例，男17例，女7例，年齡65～78歲。其中食道癌手術(shù)14例，賁門癌手術(shù)8例，肺癌手術(shù)2例。術(shù)前合并高血壓5例，冠心病2例，慢性支管炎、肺氣腫3例。

1.2 臨床表現(xiàn):術(shù)后24～72 h所有患者均表現(xiàn)為躁動(dòng)、定向障礙、對(duì)答不切題、贅述既往發(fā)生的事件，且均以夜間為重，長(zhǎng)時(shí)間失眠、情緒紊亂。根據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini－mentalstate examination，MMSE)可以及時(shí)識(shí)別術(shù)后譫妄狀態(tài)[3］。

1.3 結(jié)果:24例患者均得到及時(shí)治療和護(hù)理，隨訪至出院，均無(wú)嚴(yán)重的精神系統(tǒng)后遺癥。

2 護(hù)理措施

2.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，避免或減少各種并發(fā)癥的發(fā)生:老年病人胸科手術(shù)后護(hù)理人員要密切觀察生命體征的變化，定時(shí)測(cè)量血壓并且及時(shí)調(diào)整，改善重要臟器血供。嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、體溫及心率的變化，觀察肢體末梢循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)后譫妄一旦確認(rèn)應(yīng)立即吸氧，保持呼吸道通暢，避免低氧血癥。檢查胸腔引流管、胃管、導(dǎo)尿管等各種管道是否通暢，在病情允許情況下及時(shí)拔除各種管道。有營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血壓，水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)予以糾正。

2.2 有效控制術(shù)后疼痛，增加手術(shù)患者的舒適度:胸科手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛重，如果不在初始階段進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致焦慮、煩躁、失眠、免疫功能下降等一系列病理、心理的變化，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響患者術(shù)后功能的恢復(fù)。我們應(yīng)用全程無(wú)痛、超前止痛、安全止痛等新理念，采用多模式、多階段、多途徑、多藥物的方法對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理，在恰當(dāng)時(shí)將機(jī)制、作用不同的藥物組合起來(lái)治療傷痛，并及時(shí)觀察、處理鎮(zhèn)痛治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)，制定有效的個(gè)性化鎮(zhèn)痛治療方案，將手術(shù)疼痛降到最低點(diǎn)，以增加手術(shù)患者舒適度，提高他們的生活質(zhì)量。

2.3 積極進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，及時(shí)調(diào)整睡眠周期:外科手術(shù)可導(dǎo)致不同程度的生理節(jié)奏紊亂，包括睡眠失調(diào)。術(shù)后第1天常會(huì)出現(xiàn)動(dòng)眼睡眠的大量減少，此后的2～4 d，快動(dòng)眼睡眠的量及強(qiáng)度又會(huì)迅速增加，這一反跳現(xiàn)象可引起血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定及通氣模式的改變，從而增加了心血管事件發(fā)生的可能性。睡眠障礙可使人產(chǎn)生疲勞，心神不寧，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)周期。我們護(hù)理人員必須在醫(yī)生指導(dǎo)下采取有效措施及時(shí)調(diào)整患者睡眠周期，盡量保證病人白天清醒和晚上睡眠的規(guī)律。本組17例輕中度躁動(dòng)者遵醫(yī)囑使用咪唑安定2mg靜脈注射及氟哌啶醇5mg肌肉注射后有效。8例患者6～8 h后癥狀反復(fù)，予咪唑安定及氟哌啶醇重復(fù)使用。5例患者使用咪唑安定及氟哌啶醇后效果不佳，遵醫(yī)囑改用哌替啶75 mg肌肉注射，10 min后患者安靜入睡，清醒后癥狀明顯緩解。2例躁動(dòng)嚴(yán)重患者經(jīng)以上治療均無(wú)效，改用丙泊酚3 mg/(kg·h)持續(xù)泵注，18 h停藥后恢復(fù)正常，癥狀無(wú)反復(fù)。但用藥期間須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸，循環(huán)和SpO2，并根據(jù)患者具體情況及時(shí)調(diào)整劑量。

2.4 重視生活護(hù)理，減少環(huán)境刺激:患者入院后環(huán)境的改變可能也是引起術(shù)后認(rèn)識(shí)功能衰退的原因之一，而老年病人住院后生活習(xí)慣被打亂，術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)性更高。另外，病房里嘈雜的環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的噪音不絕于耳，以及其他一些干擾因素，都可妨礙睡眠質(zhì)量，從而導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生。我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中要盡量保證術(shù)后譫妄的病人住病人的環(huán)境，減少閑雜人員走動(dòng)，減少各種噪音的產(chǎn)生。患者發(fā)病時(shí)自控力和自理力喪失，應(yīng)防止發(fā)生意外或自傷，打開(kāi)床檔，必要時(shí)使用約束帶，并爭(zhēng)取患者家屬積極配合，特別要注意防止各種管道的意外拔除。

2.5 多與患者溝通，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心:胸科手術(shù)后病人生活不能自理，由素不相識(shí)的醫(yī)護(hù)人員護(hù)理，他們希望得到醫(yī)護(hù)人員的同情，關(guān)懷和幫助，但也有所顧忌，心理十分復(fù)雜、矛盾。加之病人年齡較大，情緒低落，意志消沉，焦慮，失望，失去治療信心，極易導(dǎo)致術(shù)后譫妄。所以護(hù)理人員應(yīng)該抓住病人心理特點(diǎn)，鼓勵(lì)和安慰病人，正確對(duì)待疾病與手術(shù)的關(guān)系，并用實(shí)例教育病人要相信科學(xué)，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后足以減輕病癥。用高尚的情操喚起病人戰(zhàn)勝疾病的樂(lè)觀情緒，消除病人的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)與疾病作斗爭(zhēng)的信心。

3 小結(jié)

隨著老年人口的逐漸增加，對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療護(hù)理應(yīng)給予足夠的重視。本組資料發(fā)生率為11.48%，與文獻(xiàn)報(bào)告一致[4］。譫妄的發(fā)生經(jīng)常誘發(fā)一系列事件，患者會(huì)在意識(shí)不清狀態(tài)下拔除各類導(dǎo)管或引流管，導(dǎo)致意外事件發(fā)生，引起呼吸支持時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。因此及時(shí)識(shí)別和治療護(hù)理好術(shù)后譫妄對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。我們通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理和心理護(hù)理，有效控制術(shù)后疼痛，減少環(huán)境刺激，積極進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，及時(shí)調(diào)整睡眠周期等，促進(jìn)了患者康復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了預(yù)期的效果。

[1]Robinson TN，Raeburn CD，Tran ZV，etal.Postoperative delirium in the elderly:risk factors and outcomes.Ann Surg，2009，249:173－178.

[2]Joshi S .Current concepts in themanagement of delirum[J］.Mo Med，2007，104:58 －62.

[3]Milisen K，F(xiàn)oreman MD，Abrabam IL，etal.A nurse － led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip fracture patients[J］.JAm Geriatr Soc，2001，49:523 －532.

[4]劉金虎，岳云.老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析[J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(2):162 －163.