王建業(yè),張宏偉,葉 萌,張亞華

(1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院骨外三科,黑龍江佳木斯 154003;2.佳木斯市急救中心,黑龍江 佳木斯 154002)

我院 2009— 02～ 2012— 02對 38例髕骨骨折患者隨機分成 3組 ,分別應(yīng)用 AO張力帶、記憶合金髕骨爪、髕骨環(huán)固定 3種方法治療髕骨骨折,術(shù)后平均隨訪 8.2個月,比較 3組療效。髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)較其余兩組療效可靠、并發(fā)癥少。髕骨環(huán)是目前治療髕骨骨折較理想的內(nèi)固定方法,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

3組患者 38例按 RockNood分型:Ⅱ 型 23例、Ⅲ型 15例,傷后至手術(shù)時間為 2h～ 12d。所有病例均無合并血管及神經(jīng)損傷,其中開放性骨折 8例。入院后均行手術(shù)治療,術(shù)后隨訪 6～ 12個月,平均為 8.2個月,致傷原因:車禍傷 28例、摔傷 8例、墜落傷 2例。AO張力帶固定治療 10例,記憶合金髕骨爪治療 13例,髕骨環(huán)治療 15例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 AO張力帶固定術(shù)

硬膜外麻醉效果滿意后,患者平臥于手術(shù)臺上,術(shù)野常規(guī)消毒 ,鋪無菌巾。取髕前縱形切口,依次切開皮膚、皮下組織,保護髕前筋膜和腱膜,至髕骨斷端和撕裂的股四頭肌擴張部,清理骨折斷端,顯露并探查股骨前面,徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、骨碎屑及骨折斷端間的軟組織,伸直膝關(guān)節(jié)將骨折復位用巾鉗夾住骨折塊固定后,用 2枚克氏針縱行穿過骨折線,每根針的兩端露出骨外,將各針尾端彎成鉤狀,將鋼絲經(jīng)此 4個外露的針尾端纏繞,然后扎緊,并將鉤端旋入骨內(nèi)。然后沖洗逐層縫合。

1.2.2 記憶合金髕骨爪固定

硬膜外麻醉滿意后,患者平臥于手術(shù)臺上,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪無菌巾。取髕前橫弧形切口,依次切開皮膚及皮下組織,暴露骨折斷端,清除凝血塊及斷端嵌插的軟組織,給予骨折復位,從兩側(cè)髕支持帶進入關(guān)節(jié)內(nèi)檢查復位后關(guān)節(jié)面是否光滑平整,復位滿意后,用復位鉗夾住骨折塊給予固定,對于粉碎性骨折,可將小的骨折塊用鋼絲或克氏針固定。然后根據(jù)髕骨的大小選擇比髕骨直徑小 10%～20%的合適的髕骨爪,將其放入 0～ 4℃無菌冰生理鹽水中,浸泡 3～ 5min,然后將其各爪及腰部適當展開,按其 5個爪在髕骨上、下極的固定位置用尖刀縱行劃開上、下極處韌帶,一般以上 3爪下 2爪的方式 ,使 5個爪能充分與髕骨接觸,以牢固固定髕骨上、下極。同時用手按住腰部 3～ 5min后,髕骨爪牢固固定在髕骨上。見位置滿意,固定牢靠,沖洗 ,修補兩側(cè)髕支持帶和膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊,逐層縫合切口。無菌敷料包扎。

1.2.3 髕骨環(huán)固定

硬膜外麻醉滿意后,患者平臥于手術(shù)臺上,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪無菌巾。取髕前橫弧形切口或髕骨內(nèi)側(cè)弧形切口,皮膚切口與筋膜切口盡量不在同一平面,依次切開皮膚、皮下組織,對于開放骨折應(yīng)首先行清創(chuàng)、沖洗,然后清除骨折斷端血凝塊和關(guān)節(jié)腔陳舊血液,用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,逐層進入,顯露骨折斷端,清除骨折斷端凝血塊及嵌插的軟組織。伸直膝關(guān)節(jié),將骨折復位,對于髕骨骨折碎塊較多的盡量保持腱膜完整性,以免骨折碎塊影響復位,盡量避免骨折碎塊摘除,造成骨缺損,復位效果滿意后,用巾鉗鉗夾固定。由髕旁間隙觸摸髕骨關(guān)節(jié)面平整后,修補兩側(cè)髕支持帶和膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊,選擇合適規(guī)格髕骨環(huán)放置于髕骨前方,在有骨折塊的部位及對稱位置分別放置固定鉤,單鉤分別加壓固定,使骨折碎塊向中心靠攏,使髕骨骨折塊牢牢聚合在一起。沖洗創(chuàng)口,逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

各組患者術(shù)后均不給以石膏外固定 ,使用抗菌素 3～ 5d,術(shù)后第 2天進行股四頭肌等長收縮及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,同時配合 CPM進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后 8周左右根據(jù)骨折愈合情況進行部分負重下地行走。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪隨訪時間為 6～ 12個月,平均為8.2個月,按陸裕樸等[1]膝關(guān)節(jié)功能評定法評定:①優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常 ,無疼痛,無肌肉萎縮,行走自如,屈伸及下蹲無困難;②良:膝關(guān)節(jié)功能接近正常,無疼痛 ,有輕度肌肉萎縮,行走自如,下蹲稍差;③可,有時疼痛,有肌肉萎縮,屈伸受限,但大于 90度平地行走,無跛行,上下樓及下蹲不便。④差,疼痛,有肌肉萎縮,屈伸不足 90度跛行,下蹲困難。本組共 38例患者,其中張力帶治療組優(yōu) 5例、良 2例、可 2例、差1例 ,優(yōu)良率為 70%;記憶合金髕骨爪治療組優(yōu) 8例、良 3例、可 2例,優(yōu)良率為 84%;髕骨環(huán)治療組優(yōu) 13例、良 1例、可 1例,優(yōu)良率為 93%。髕骨環(huán)治療組優(yōu)良率明顯高于其他兩組。

3 討論

隨著社會的發(fā)展,物質(zhì)文化生活水平的不斷提高,高能量復合傷日益增多,造成髕骨骨折的發(fā)病率也在逐年增長。髕骨是人體最大的籽骨,它是伸膝裝置的重要組成部分。它起著維護膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、保護股骨髁使其免于遭受直接外傷性打擊、傳導并增強股四頭肌力量的作用。髕骨骨折是人體常見的骨折之一,發(fā)生率占全身骨折的 1.65%[2],骨折的預后主要取決于良好復位、固定和早期功能鍛煉。AO張力帶對橫形或粉碎不嚴重的髕骨骨折固定可靠。對于粉碎性及髕骨下極骨折使用非常困難。因為選擇穿針的骨塊是有限的,位置也不一定理想。常常導致克氏針穿過骨塊時造成附加的骨折而導致手術(shù)失敗,此法存在一定的局限性。記憶合金髕骨爪在進行骨折固定時,上下分別要 3爪及 2爪固定,在術(shù)中由于它的記憶是有一定限度的,因此不能過度伸展記憶合金,如果過度伸展,有可能導致記憶功能消失,使其無法恢復原有的形狀和力度,從而使其失去應(yīng)有的作用,且記憶合金對固化過程中骨折的位置變化無法控制等問題[3],在髕骨粉碎性骨折中髕骨爪固定不能很好的恢復髕骨生理解剖位,對預后膝關(guān)節(jié)功能恢復有一定的影響。髕骨環(huán)的固定作用主要是從三維空間的固定,通過骨折塊間內(nèi)在的擠壓和髕骨固定爪外在的固定實現(xiàn)骨折的固定,髕骨環(huán)的張力帶設(shè)計可有較大的骨折固定接觸面積,而且主要是張力側(cè)固定,術(shù)后骨折分離移位的可能性甚小,而且對游離的骨塊的固定牢固可靠。術(shù)中可以任意選擇 12個固定鉤直線對稱加壓,或單鉤加壓,并且均為向心加壓 ,這樣可以使骨折向心靠攏,達到有效的復位和加壓固定,術(shù)中根據(jù)骨折情況任意選擇固定鉤的數(shù)量、放置角度和放置位置[4],對髕骨粉碎性骨折的治療有一定的優(yōu)勢。

綜上所述,依據(jù)三種治療方法優(yōu)缺點及統(tǒng)計學綜合分析比較,認為髕骨環(huán)是現(xiàn)有治療髕骨骨折方案中較佳方法之一。

[1]陸裕樸.髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評定 [J].中華骨科雜志,2003,37(10):912-916

[2]Bailey A,Goodstone N,Roberts S,et al.Rehabilitation After Oswestry Auto logous 2 Chondrocyte Implantation:The Os Cell Protocol[J].Sports Rehabil,2003,12(2):104-118

[3]張大剛.髕骨骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀 [J].四川醫(yī)學,2008,29(2):244-246

[4]李亮,鄭偉東,趙云鶴.髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折 [J].吉林醫(yī)學,2008,29(19):1626