李小玲，厲春林，趙丹

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430030）

一例誤診致膀胱造瘺的硬脊膜動靜脈瘺患者圍手術(shù)期的護(hù)理

李小玲，厲春林，趙丹

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430030）

硬脊膜動靜脈瘺；膀胱造瘺；誤診；護(hù)理

硬脊膜動靜脈瘺(SDAVF)是指供應(yīng)硬脊膜或神經(jīng)根的細(xì)小動脈在椎間孔處穿出硬脊膜時(shí)與脊髓引流靜脈交通，靜脈返流至脊髓表面，導(dǎo)致脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)靜脈回流受阻，椎管內(nèi)靜脈高壓，脊髓充血、水腫、壞死，神經(jīng)功能喪失[1]?；颊咭灾欣夏耆藶橹鳎行员扰猿Ｒ?約5:1)；病變部位主要集中在下胸椎及腰椎，其他部位少見。臨床此病少見，因此對此病的認(rèn)識不夠，且本病臨床表現(xiàn)的非特異性和影像學(xué)資料的多樣性，給早期、正確的診斷帶來困難，文獻(xiàn)常有漏診、誤診的報(bào)道[2]。手術(shù)是治療本病最重要也是最有效的方法。我科2011年5月收治1例被誤診兩年的硬脊膜動靜脈瘺患者，現(xiàn)將其護(hù)理報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，58歲，兩年半余前出現(xiàn)雙下肢麻木乏力，伴小便失禁，大便費(fèi)力，2008年9月在外院骨科診斷為腰椎間盤突出，行手術(shù)治療，術(shù)后癥狀仍進(jìn)行性加重，雙下肢截癱，二便困難，性功能障礙；2009年 11月因尿潴留行膀胱造瘺術(shù)，大便以開塞露輔助。2011年5月2日在我院門診行脊椎MRI檢查見脊髓表面蟲蝕樣改變，考慮為脊髓血管畸形，為求進(jìn)一步診治于5月10日再次來我院就診，門診以“脊髓血管畸形”收入我科。入院查體：患者神志清楚，雙上肢無感覺障礙，T12水平以下感覺減退，雙側(cè)L2以下傳導(dǎo)束性感覺障礙，雙下肢截癱、肌肉萎縮，肌力Ⅰ級，垂足，骶尾部及雙側(cè)髖部Ⅲ°壓瘡共有5處。大腿中段以下痛感、溫度感覺消失，雙側(cè)腹壁、提睪、跟腱生理反射(+)，Oppenheim(+)，Chaddock(+)，Babinski(+)。5月12日在局麻下行脊髓血管造影示：右T5肋間動脈供血的硬脊膜動靜脈瘺，5月17日在全麻下行硬脊膜動靜脈瘺瘺口切斷術(shù)，術(shù)后予20%甘露醇、尼莫同、華法林等藥物治療和針灸等康復(fù)治療后，5月27日胸椎MRI平掃示T5平面以下脊髓缺血，與5月2日在本院MR相比有所好轉(zhuǎn)。于5月31日轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理患者病程長、生活不能自理、肢體功能障礙又伴有多處壓瘡，剛?cè)朐簳r(shí)比較自卑，在全科室護(hù)士特別是責(zé)任護(hù)士的關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)下，患者減輕了心理壓力，緩解了自卑情緒。因?yàn)樵徽`診兩年，現(xiàn)終被確診，所以患者對疾病嚴(yán)重缺乏了解，心中既充滿期待又擔(dān)心預(yù)后，所以護(hù)士除了熱情接待及詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境和主管教授、醫(yī)生、護(hù)士外，還要向患者及其家屬詳細(xì)介紹講解疾病相關(guān)知識、將要進(jìn)行的檢查和手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，并耐心聽其傾訴以行適宜的溝通。建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者信任責(zé)任護(hù)士，這些對于促使患者安心接受治療是很有必要的。

2.1.2 術(shù)前評估患者當(dāng)前的身體狀況，包括癥狀、體征、營養(yǎng)狀況和輔助檢查，重點(diǎn)對脊髓損傷程度進(jìn)行評估。評估運(yùn)動、感覺、反射、病理征、肌張力、大小便功能等。脊髓的功能主要體現(xiàn)在四肢活動和二便排便功能，尤其是步態(tài)和排尿兩個(gè)方面，可為術(shù)后判斷脊髓功能恢復(fù)提供依據(jù)。

2.1.3 血管造影(DSA)護(hù)理肋間動脈超選擇性造影是確診本病的唯一方法，不僅可以清晰地顯示病變處的異常血管，有時(shí)亦可顯示瘺口的具體位置，為進(jìn)一步的治療提供指導(dǎo)?；颊咝蠨SA術(shù)后，指導(dǎo)其多飲水以助造影劑排出，且股動脈穿刺部位加壓包扎24 h，保持穿刺側(cè)下肢制動8 h，防止局部血腫形成，絕對臥床休息2～3 d，協(xié)助進(jìn)行翻身。此間觀察動脈穿刺遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況，如皮膚的色澤、溫度，每15 min測雙側(cè)足背動脈搏動1次，持續(xù)2 h，警惕股動脈血栓的形成。經(jīng)股靜脈途徑栓塞者注意有無下肢靜脈血栓形成。

2.1.4 壓瘡的護(hù)理定時(shí)(1～2 h)翻身，避免局部皮膚長期受壓。保持床單位干凈、整潔，避免潮濕。對已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡的部位先予生理鹽水10 ml加一支慶大霉素濕敷，然后再選傷口護(hù)理產(chǎn)品清創(chuàng)膠、潰瘍粉覆蓋壓瘡表面，最后用潰瘍吸收貼貼好，根據(jù)滲液情況換藥。該患者骶尾部及雙側(cè)髖部5處Ⅲ°壓瘡在我們的精心護(hù)理下，3周時(shí)間便痊愈了。

2.1.5 膀胱造瘺的護(hù)理固定好引流袋，防止?fàn)坷突?，保持引流通暢防止逆行感染：集尿袋低于引流口，防止尿液逆流，最好低于造瘺?5 cm左右[3-4]；保持瘺管口清潔，盡量不卸瘺口處，減少感染機(jī)會；鼓勵(lì)患者多飲水，保證2 000 ml以上，以達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作用；定時(shí)放出集尿袋中尿液，并觀察尿液的性狀、顏色、量。每日用碘伏棉球消毒清洗造瘺口，覆蓋無菌紗布后固定。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理定時(shí)軸線翻身，脊髓術(shù)后睡硬板床，必要時(shí)加用氣墊床，給予適當(dāng)臥位，保持肢體功能位。

2.2.2 病情觀察監(jiān)測生命體征，觀察背部傷口敷料、肢體血液循環(huán)情況。嚴(yán)密觀察患者脊髓神經(jīng)功能情況：注意觀察傷口情況，若有患者麻醉清醒后煩躁，背部及四肢疼痛難忍或感覺平面上升雙下肢癱瘓加重，則應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，可能為術(shù)后脊髓血腫或水腫。

2.2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)監(jiān)測觀察肢體感覺、運(yùn)動、肌力恢復(fù)，并與術(shù)前相比。高位頸髓患者注意觀察呼吸，術(shù)后保持呼吸道通暢，防止肺部感染，備好氣管切開包等急救物品；嚴(yán)密觀察四肢活動情況，早期發(fā)現(xiàn)脊髓術(shù)后脊髓血腫、水腫表現(xiàn)，如：患者麻醉清醒后背部及四肢疼痛難忍、異常煩躁；感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，有以上情況者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.4 腹脹的護(hù)理患者術(shù)前便依賴開塞露，手術(shù)又引起胃腸功能紊亂、遲緩性腸胃麻痹，導(dǎo)致腹脹嚴(yán)重，所以應(yīng)多飲水，保持大便通暢。經(jīng)常用手掌順時(shí)針按摩腹部促進(jìn)腸蠕動，可口服緩瀉劑，必要時(shí)可使用肛管排氣。觀察排便情況，同時(shí)加強(qiáng)飲食宣教，告知飲食規(guī)律，少吃多餐，進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化食物，忌刺激性、堅(jiān)硬、易脹氣食物，忌煙酒。確定患者患病以前排便習(xí)慣，在病情允許的情況下訓(xùn)練排便。

2.2.5 血管痙攣的護(hù)理觀察肢體活動和感覺情況，遵醫(yī)囑使用鈣離子拮抗劑(尼莫同、尼莫地平)預(yù)防血管痙攣，并注意觀察藥物作用。適當(dāng)變換體位，讓患者舒適，減輕疼痛。避免應(yīng)感冒咳嗽、打噴嚏等誘發(fā)或加重疼痛。

2.2.6 功能鍛煉患者術(shù)后由康復(fù)科治療師制定計(jì)劃行康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.7 健康宣教和心理護(hù)理(1)告知患者及家屬注意安全，預(yù)防意外事件發(fā)生；(2)給予生活照顧或協(xié)助及心理支持，經(jīng)常予鼓勵(lì)性語言交流；(3)根據(jù)體力，適當(dāng)活動。(4)出院后定期復(fù)診，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查一次，半年后每半年復(fù)查一次，長期隨診。注意休息。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998: 837-847.

[2]梁朝暉,張鴻祺,焦寶華,等.硬脊膜動靜脈瘺誤診誤治33例報(bào)告[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010,37(1):19-23

[3]沈自楠.集尿袋更換間隔時(shí)間與尿路感染的臨床探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(2):50.

[4]傅傳經(jīng).經(jīng)半椎板入路手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺17例[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(21):69-70.

R473.6

D

1003—6350（2012）21—155—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.070

2012-03-29)

李小玲（1980—），女，湖北省武漢市人，護(hù)師，本科。