徐菊英

持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)的基本觀點是指通過管理及改進使醫(yī)護質(zhì)量得以滿足患者的需要。它是一種持續(xù)性的研究，探索更有效的方法，使質(zhì)量達到更優(yōu)，更高標準，是新時期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點[1]。衛(wèi)生部于2009年4月1日發(fā)布，2009年12月1日強制實施醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(CSSD)三項行業(yè)標準，對植入物及植入性手術(shù)器械有嚴格規(guī)定:要求由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。滅菌植入性器械應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放[2]。為確保植入性器械的使用安全，我院消毒供應(yīng)中心自2010年1月起對植入性器械實行集中管理，從準入、驗收、清洗、包裝、滅菌、生物監(jiān)測、交接、可追溯記錄等環(huán)節(jié)，實施持續(xù)質(zhì)量改進，使植入性器械的管理更規(guī)范，更科學，努力追求“零缺陷”。

1 植入性器械管理中存在的問題及原因分析

1.1 植入性器械 植入性器械包括植入物和外來醫(yī)療器械。由于植入性器械品種繁多，專一性強，更新快，價格高，醫(yī)院一般不作為常規(guī)配備，多采用租賃或借用[3]，使植入性器械常在多家醫(yī)院流動。據(jù)調(diào)查顯示，100%的公司將器械提供給2所以上的醫(yī)院使用[4]，很難保證產(chǎn)品的質(zhì)量，不配套、型號配置不齊、規(guī)格不齊的現(xiàn)象時有發(fā)生。

1.2 器械公司業(yè)務(wù)員 器械公司的業(yè)務(wù)員流動性較大，掌握醫(yī)學知識的程度參差不齊，專業(yè)知識與技能的培訓不夠，參與管理和使用植入性器械存在著一定的安全隱患。

1.3 清洗消毒質(zhì)量 植入性器械結(jié)構(gòu)多種多樣，多紋路，多溝槽[5]，重量重;器械頻繁重復(fù)使用，傳遞于各家醫(yī)院，清洗與感染的控制存在一定的難度。

1.4 消毒供應(yīng)中心 由于消毒供應(yīng)中心的人員對植入性器械的認識只能處于感性認識階段，不了解植入性器械的使用原理和使用方法，從而也很難掌握植入性器械的結(jié)構(gòu)和配制，導(dǎo)致對產(chǎn)品的清點、分類、清洗、包裝存在一定的困難。

1.5 交接與可追溯的不完善 植入性器械由消毒供應(yīng)中心集中供應(yīng)，與可復(fù)用器械一起集中處理，無專人管理，與手術(shù)室之間的交接存在著疏漏，植入性器械消毒供應(yīng)鏈可追溯系統(tǒng)不完善。

2 制定并實施改進措施

2.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進小組 施行護士長－護理組長－駐點護士三級管理模式。明確植入性器械管理質(zhì)量目標，增強參與質(zhì)量管理的意識，隨時發(fā)現(xiàn)問題、分析原因，根據(jù)原因落實整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進，實現(xiàn)科學化管理。

2.2 優(yōu)化管理流程

2.2.1 手術(shù)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)需要及患者要求，填寫植入性耗材申請單，詳細注明患者信息和植入性器械信息，經(jīng)主任審核后送設(shè)備科，由設(shè)備科通過資質(zhì)認證，嚴格審核準入后的器械公司。

2.2.2 器械公司于術(shù)前1 d 12:00之前將植入性手術(shù)器械送達消毒供應(yīng)中心去污區(qū)，與專職護士共同清點，檢查器械性能，核對數(shù)量及質(zhì)量，登記公司名稱、器械名稱、數(shù)量、交貨時間，實行雙簽名交接。

2.2.3 植入物于術(shù)前1 d 15:00之前由設(shè)備科驗收后連同驗收單送達消毒供應(yīng)中心。設(shè)備科驗收員、公司業(yè)務(wù)員、專職護士三方共同清點核對植入物規(guī)格、型號、數(shù)量，實行三方簽名交接。

2.2.4 消毒供應(yīng)室的駐點護士(手術(shù)室護士)按規(guī)范包裝。每包植入性器械外注明手術(shù)時間、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、公司名稱等信息。

2.3 嚴格執(zhí)行標準清洗流程 器械清洗是保證滅菌成功的關(guān)鍵[6]，采用全自動清洗機超聲清洗;管腔類器械采取酶泡、專用刷刷洗、水槍沖劑、全自動清洗機超聲清洗;精密、復(fù)雜器械采用人工清洗;植入物用加密籃筐采用人工清洗。

2.4 加強專業(yè)知識培訓 包括器械公司業(yè)務(wù)員的培訓，CQI小組明確質(zhì)量改進目標，制定切實可行的培訓計劃，請器械公司資深業(yè)務(wù)主管講授外來器械名稱、構(gòu)造、性能、使用方法、清洗方法及保養(yǎng)方法。培訓后進行考核，保證合格率100%。

2.5 設(shè)立駐點護士崗位 因植入性手術(shù)器械的特殊性，本科與手術(shù)室開展技術(shù)協(xié)作，由手術(shù)室外派1名經(jīng)驗豐富、能熟練配合各類手術(shù)并掌握植入性手術(shù)器械性能的護士，協(xié)助植入物及植入性手術(shù)器械的質(zhì)量控制。

2.6 CQI小組加強細節(jié)管理質(zhì)量的改進 制定縝密的交接流程，植入物及植入性手術(shù)器械由消毒供應(yīng)中心集中供應(yīng)，術(shù)前準備工作全部由消毒供應(yīng)中心負責，與手術(shù)室在術(shù)前1 d 16:00通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)實現(xiàn)電子信息交接，術(shù)晨下送時完成交接單的雙簽名交接，杜絕了差錯發(fā)生，保障了手術(shù)如期順利進行。

2.7 植入性器械消毒供應(yīng)鏈的可追溯記錄

2.7.1 植入性器械的滅菌過程完成后，將嗜熱脂肪桿菌芽孢培養(yǎng)管置入快速生物培養(yǎng)閱讀器中進行生物監(jiān)測，術(shù)晨觀察生物監(jiān)測合格后放行。

2.7.2 駐點護士詳細收集、記錄植入物及植入性手術(shù)器械接收、清洗、包裝、滅菌至放行的全程資料:包括患者資料、植入物及植入性手術(shù)器械資料、器械公司業(yè)務(wù)員資料。要求每一個滅菌包的患者資料，滅菌鍋號、鍋次、滅菌溫度、壓力、時間、物理監(jiān)測、化學檢測、生物監(jiān)測資料必須齊全，并在本科備案，使每一位接受過植入物及使用過植入性器械的患者需追溯其滅菌物品信息時都能夠做到可追溯。

3 評價

自2010年1月消毒供應(yīng)中心實施植入性器械集中管理、質(zhì)控過程持續(xù)改進的管理方法后，對集中管理過程存在的差錯和問題進行分析，制定質(zhì)量改進目標，落實整改措施[7]，采取崗位人員自控，CQI小組監(jiān)控，護士長隨時督查，及時糾正植入性器械管理中存在的缺陷，實現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進的管理目標。2010年1～12月我院共進行植入性手術(shù)2760例，其中Ⅰ類切口感染率小于0.05%，手術(shù)器械準備錯漏率及丟失率為0。

4 討論

持續(xù)質(zhì)量改進的本質(zhì)是持續(xù)的、漸進的變革，強調(diào)了在原有基礎(chǔ)上不斷定位更高的標準，使護理質(zhì)量管理始終處在良性循環(huán)中[8]。本科在植入性器械實施持續(xù)質(zhì)量改進的過程中，改變了以往以消毒滅菌效果監(jiān)測為重點的終末質(zhì)量管理體系，變?yōu)閺墓ぷ鞯年P(guān)鍵環(huán)節(jié)、風險高、易產(chǎn)生錯誤的工作流程和存在人為干擾因素等方面著手，制定各項監(jiān)控項目的標準和流程。

持續(xù)質(zhì)量改進的中心思想還在于“質(zhì)量改進像馬拉松比賽一樣，永無止境，總有需要改進的地方”[9]。此次CQI項目雖然使植入物及植入性手術(shù)器械消毒控制質(zhì)量明顯提高，但是流程中還存在需要改進的地方，例如，本科CQI小組已設(shè)想將現(xiàn)有的手工可追溯記錄改進為條形碼電子信息可追溯系統(tǒng)，通過手術(shù)器械包外的條形碼名稱進行識別，達到準確、快速、適時采集和處理手術(shù)器械清洗、包裝、消毒、監(jiān)測、使用等各個操作環(huán)節(jié)信息，完善手術(shù)器械質(zhì)量追溯體系的建立。在此目標籌備過程中，本科CQI小組又提出下一目標完善滅菌物品召回制度，提出通過管理軟件跟蹤、監(jiān)控每一批滅菌物品的質(zhì)量，及時追回問題批次的所有無菌物品，杜絕醫(yī)療器械感染事件的發(fā)生。

[1]劉利娜，韓艷艷，趙巧麗，等.手術(shù)室術(shù)前訪視的持續(xù)質(zhì)量改進[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(34):89.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范等三項標準[S].2009:27.

[3]李松蓮，馬愛珠，鄭小春，等.外來手術(shù)器械及植入物的管理難點及對策[J].護理與健康，2009，8(7):605 －606.

[4]李 泳.探討手術(shù)室外來器械的管理[J].上海護理，2010，10(6):80－81.

[5]黃麗清.消毒供應(yīng)室外來醫(yī)療器械植入物管理難點及對策[J].齊魯護理雜志，2011，17(15):124.

[6]張志剛，吳 冉，楊坤明.腔鏡器械清洗消毒與滅菌[J].護理實踐與研究，2006，3(3):59.

[7]陸佩言.持續(xù)質(zhì)量改進在我供應(yīng)中心的實施[J].中外醫(yī)療，2010，1:189.

[8]陳愛萍，孫 紅，姚 莉.等.持續(xù)質(zhì)量改進在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中華護理雜志.2005，40(2):123 －124.

[9]竺雪紅.FOCUS－PDCA程序在提高首臺手術(shù)準時劃刀率中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2010，4(25):696 －697.